华晋焦煤王家岭矿“3·28”特别重大透水事故案例分析
2010年3月28日13时12分，华晋焦煤有限责任公司(以下简称华晋焦煤公司)王家岭矿在基建施工中发生透水事故，造成38人死亡、115人受伤，直接经济损失4937.29万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理，中央政治局常委、中央纪委书记贺国强，张德江副总理和马凯国务委员等领导同志作出重要指示，要求采取有力措施，调动一切力量和设备，加大排水力度，千方百计抢救井下人员，严防发生次生事故。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理率领有关部门负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援工作并作出全面部署。国家安全监管总局局长骆琳，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤带领工作组迅速赶到事故现场指导协助山西省全力开展抢险救援。时任山西省委书记张宝顺、山西省省长王君带领有关部门和企业负责人及时组织开展抢险救援。各有关方面认真落实党中央、国务院的决策部署，按照张德江副总理提出的“排水救人、通风救人、科学救人”的救援方针和方案，并在张德江副总理全过程指导下，抢险救援指挥部“不抛弃、不放弃”，周密组织，排除困难，经过8天8夜艰苦奋斗，抢险救援工作取得重大成效，成功救出115名被困矿工。
依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，于4月13日成立了以国家安全监管总局局长骆琳为组长，山西省人民政府省长王君，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤，监察部副部长郝明金，全国总工会副主席张鸣起，山西省人民政府原副省长陈川平，国家煤矿安监局副局长兼总工程师王树鹤为副组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、国务院国资委、全国总工会和山西省人民政府及有关部门人员组成的国务院华晋焦煤公司王家岭矿“3·28”特别重大透水事故调查组，聘请有关专家参与事故调查，邀请最高人民检察院派员参加事故调查工作。调查期间，事故调查组就中央电视台记者反映施工单位在事故发生后补填安全考卷、工人安全培训存在弄虚作假行为的问题进行了核查，查明了真相。
事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
(一)王家岭矿概况。
王家岭矿区地处山西省运城市河津市、临汾市乡宁县境内，为基建矿井，设计生产能力600万吨/年。该矿采用平硐-斜井开拓方式，设计分2个水平开采，按高瓦斯矿井设计。可采煤层共5层，自上而下分别为2、3、7、10、12号煤层。设计首采工作面为20101和20102两个综采工作面。该矿区范围内小窑开采历史悠久，事故发生前该矿井田内及相邻共有小煤矿18个。
(二)王家岭矿建设情况。
王家岭矿由华晋焦煤公司开发建设。
1988年10月，中煤西安设计工程有限责任公司(以下简称中煤西安设计公司，原煤炭工业西安设计研究院)编制了《王家岭矿井可行性研究报告》，1993年4月17日，原国家计委以计能源〔1993〕646号文件进行了批复;1993年12月，该院编制了《王家岭矿井初步设计》，设计能力600万吨/年;1994年3月，经原国家能源投资公司批复，并将其列为国家“九五”重点建设项目，后因煤炭市场需求下滑，未开工建设。
2003年2月，以中煤西安设计公司为主重新编制了《王家岭矿建设可行性研究报告(修改)》。2005年9月，国家发展改革委以发改能源〔2005〕1563号文件对王家岭矿项目核准进行了批复。2006年11月，山西省发展改革委以晋发改设计发〔2006〕513号文件对王家岭矿项目初步设计进行了批复。2006年12月，国家煤矿安监局以煤安监函〔2006〕30号文件对王家岭矿初步设计安全专篇进行了批复。2009年10月，因原首采区三维地震勘探发现多处采空区、陷落柱、断层，设计修改将首采的两个回采工作面向北移500米，山西省煤炭工业厅在2009年11月23日以晋煤办基发〔2009〕283号做了批复，安全专篇尚未做相应的修改和审批。
该矿于2007年1月16日开工建设，截至2010年3月27日，矿井一期工程已完成98.3%,剩余工程量418 米;二期工程已完成55%，剩余工程量2921 米;三期工程的20101、20102采煤工作面等巷道已完成23.1%，剩余工程量9302米。建设单位计划于2010年9月上旬开始联合试运转、10月投产。
(三)王家岭矿建设项目组织管理情况。
1.建设单位：华晋焦煤公司，由中国中煤能源集团有限公司(以下简称中煤能源集团)和山西焦煤集团有限责任公司(以下简称山西焦煤集团)合资组建，各占50%股份。下设王家岭矿区建设指挥部负责建设工作。
2.施工单位：发生事故的王家岭矿碟子沟项目井巷工程由中煤能源集团下属的中煤建设集团有限公司(以下简称中煤建设集团)中煤第一建设公司(以下简称中煤一建公司)第六十三工程处(以下简称中煤一建六十三处)施工。中煤一建公司具有矿山工程施工总承包特级资质。
3.监理单位：北京康迪建设监理咨询有限公司(以下简称康迪监理公司)，为中煤建设集团的全资子公司。主要承揽房屋建筑工程监理、矿山工程监理等监理任务，具有房屋建筑工程监理甲级、矿山工程监理甲级资质。
4.设计单位：中煤西安设计公司，隶属于中煤建设集团，具有甲级设计资质。
5.井下物探项目单位：西安研究院，隶属于中国煤炭科工集团，资质等级为甲级。西安研究院电法勘探研究所2007年开始承担王家岭矿一期工程井巷探测项目。2010年1月27日，与王家岭矿区建设指挥部就王家岭矿井巷二、三期探测工程有关事项进行协商，形成了“王家岭矿井巷探测工程会议纪要”，纪要明确由西安研究院负责王家岭矿井巷二、三期探测工程，探测手段为电法和瑞利波。
(四)碟子沟工程项目施工情况。
碟子沟工程项目进、回风斜井井筒于2008年7月开工，分别于2009年3月底、4月底完工。2009年5月进入二期工程施工。2009年10月开始三期工程施工。事故发生前，井底车场、临时变电所、临时煤仓、临时水仓、泵房等措施工程已完成。中央运输大巷、中央辅助运输大巷、中央回风大巷等三条大巷正在施工。
发生事故的首采工作面20101回风巷，由中煤一建六十三处27队负责施工。该工作面于2009年11月10日开工，截至事故发生时已掘进797.8米。采用直流电法、瑞雷波物探方法进行井下超前探水。
二、事故发生及抢险救援经过
(一)事故发生经过。
2010年3月28日早班，入井人员分别在20101回风巷、20101皮带巷等15个开拓、掘进工作面及运输、供电等辅助环节作业。10时30分，在20101回风巷掘进工作面作业的工人发现迎头后方7-8米处的巷道右帮渗水并报告当班技术员吴卓，吴卓和碟子沟项目部生产副经理曹奎兴经查看在底板向上约20-30厘米的煤壁上有明显的出水点，曹奎兴即命令暂停掘进，加强排水，对已掘巷道两帮补打锚杆。约11时25分，吴卓又和碟子沟项目部技术副经理张军伟到现场实地查看，发现水流没有明显变化，且水质较清无异味，也要求