团柏煤矿“8·6"回撤支架伤人事故案例分析
2012年8月6日20:30，团柏矿综采队10-106工作面回撤支架时发生一起工伤事故导致职工李富贵死亡
死者基本情况：李富贵，男，1961年6月13日出生，山西省临汾市尧都区大阳镇张村2组9号，1995年3月15日参加工作，农合工，绞车司机，2009年11月9日至2009年11月29日经矿职工培训中心培训合格，持证上岗。
事故发生后，山西焦煤安监局、当日值班长与集团公司安监局、总调度室、生产部、机电部、劳资部等有关部室人员以及公司有关领导对事故进行了调查分析，现通报如下：
一、工作面概况
10-106工作面于2011年9月26日安装完成，走向长度820米，切巷长度185米，共安装支架122个，工作面支架型号为Y4600/15/33G型双柱掩护式液压支架，于2012年7月24日末采结束，综采队2012年8月5日4点班开始回撤。
二、事故经过
2012年8月6日4点班，综采队出勤17人，班前会由队长卫志强主持召开，安排当班主要工作任务为回撤、装运支架，具体现场工作由当班带班长秦耀东到现场后详细安排。
当班副队长刘进军带领马玉堂、鲍建国、李富贵等17人乘坐16:00人车入井，17:10左右到达10-106工作面现场。带班长秦耀东安排：石国民在10-203排水;副队长刘进军、带班长秦耀东负责带领职工王忠林、马玉堂、鲍建国装支架;郭华军、王文平开回柱绞车，副带班长靳小兵负责带领赵红亮、贺红兵、高兴彦、袁红民回支架;李富贵负责打信号联系;范耀峰、韩国民、朱海兵拉绳，其中范耀峰、贺红兵兼给支架挂钩连接。约20:20开始抽13#支架，支架抽出后，范耀峰、贺红兵用自制挂钩将和钢丝绳连接的大链与支架连接，连接完后，信号工李富贵在23#-24#支架中间发出拉架信号。回柱绞车牵引支架拄移6米时，约20:30左右绞车司机王文平突然发现绞车钢丝绳回绳变松，于是停止绞车并告知距离自己2米外的班组长秦耀东说：估计钢丝绳断了。这时班组长秦耀东立即向13#支架跑去查看，到达24#支架跟前，发现信号工李富贵面朝24#支架呆空区方向趴着，随即叫当班职工过来帮忙，找担架将信号工李富贵运送出井。
与此同时，综采队跟班队干张江波、刘进军立即向矿调度室汇报，矿调度室当班调度员郝红亮接到汇报后立即通知矿调度主任陈有钢、矿值班长万晋川、矿长张万卯及其他矿领导、相关科室负责人，并通知当班井下带班领导安全处长张建杰到现场，同时通知医院值班大夫常平远下井。20:37分值班人员陈丰斌、生产矿长张建设、安全科长石长青、值班大夫常平远下井。工伤职工21:10分到井底，21:30分被送往医院，21:30调度室主任陈有钢向集团公司总调度室汇报，21:45李富贵经抢救无效确认死亡。21:50调度主任陈有钢向集团公司调度室汇报李富贵工伤死亡。
21：30霍州煤电集团总调度室接到团柏矿调度室汇报后，立即启动应急预案，并向调度主任、值班长、分管领导及主要领导汇报，并根据领导指示，安排值班领导及相关部室到团柏矿现场了解情况，分析事故原因。21：50霍州煤电总调度室向山西焦煤调度信息中心及临汾煤矿安全监察分局进行了简要汇报。
接到汇报后，两级集团公司和矿有关人员到现场进行查看，经分析在10-106王作面回撤支架过程中，回柱绞车牵引13#支架前行大概6米时，煤帮侧连接支架与大链的挂钩突然断裂，钢丝绳绳头向采空区一侧甩出，将站在23#、24#立柱外侧的信号工李富贵头部打伤，致其死亡。
1.直接原因：
信号工李富贵站立位置不当，自保安全意识差，是事故发生的直接原因。
2.主要原因：
(1)连接支架的自制挂钩断裂，钢丝绳绳头甩出，将站在23#、24#立柱外侧的信号工李富贵头部打伤，是事故发生的主要原因。
(2)区队现场安全管理不到位，安排工作不详细，关键岗位没有进行有效监管，是事故发生的重要原因。
(3)安全监督检查不到位，隐患及职工不规范行为未及时发现处理，也是事故发生的重要原因。
六、事故处理意见
(一)根据《山西省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的规定的通知》(晋政办发[2012]34号文)文件规定及山西省煤矿安全监察局临汾监察分局调查处理意见，责令矿井自2012年8月6日到9月5日停产整顿一个月。
(二)依据国家安监总局33号令《煤矿领导干部带班下井及安全监管检查规定》，山西焦煤《事故报告和调查处理制度》、《“安全红线’’管理制度》、《安全生产问责制度》及霍州煤电集团公司《基本安全管理制度》，对相关责任人处理如下：
1.李富贵，综采队当班信号工，是这起事故的直接责任者，鉴于其已死亡，不予追究。
2.李锋，安全监察大队安全员，负责当班综采队现场安全监督管理工作，对这起事故负有主要责任，调离工作岗位，吊销其安全员资格证，并罚款1000元。
3.靳小兵，综采队当班副带班长，负责当班回辙支架现场管理工作，回撤支架安全技术措施落实不到位，对这起