2006年4月7日兖煤公司济宁三号煤矿发生一起运输死亡事故案例分析

2006年4月7日兖煤公司济宁三号煤矿发生一起运输死亡事故案例分析

姓

名 伤害

程度 年

龄 性

别 参加工

作时间 工种 本工种

工 龄 籍 贯 文化

程度 受 过 何 种

安 全 教 育

吴

福

军 死亡 25 男 2003.11 转载机司机 3 江苏省徐州市 中技 煤矿安全规程

A 事故发生经过： 163下03工作面胶顺皮带机尾22时50分

2006年4月7日中班，综采一队值班队长郑召强主持召开班前会，班前进行了现场重点安全工作安排和各岗位安全注意事项。

中班接班后，经跟班人员和班组长对现场各安全隐患排查，确认现场具备安全生产条件后，工作面正常生产，19时10分，工作面停机检修。

22时30分，转载机岗位工吴福军发现马蒂尔承载段中间一组托棍损坏，随即与同岗位人员王申见进行更换，吴福军操作控制阀回缩千斤顶升起马蒂尔，然后与王申见共同更换，吴福军进入马蒂尔千斤顶和中板间观察，认为工作空间较小，出来再次操作控制阀活动马蒂尔，发现液压泵停泵(此前支架工马波发现支架液压胶管漏液，通知电站控制台停止液压泵以便更换垫圈)，来回活动控制阀后误将控制阀打在千斤顶伸出位置，然后再次进入马蒂尔千斤顶和中板间继续更换托棍，王申见在吴福军上方为吴福军抬拉一侧的皮带。

22时50分，岗位工王申见感觉到马蒂尔千斤顶动作，立即由上下皮带间跳出，发现吴福军被挤压在马蒂尔千斤顶和中板间，且看到千斤顶操作法打在“伸”位，将千斤顶操作阀打至缩位后，吴福军由马蒂尔千斤顶和中板间退出，感觉胸部不适，王申见随即通知班长胡连华安排人员将其抬出升井，送往兖矿第三医院，凌晨2时40分经抢救无效死亡。

B.经济损失：10.5万元。

C、事故原因：

1.事故的直接原因

岗位工吴福军自主保安意识不强，操作过程中违反操作规程出现误操作是发生此次事故的直接原因。

违反了《163下03综放面作业规程》第七章、第六节运输管理中“人体任何部位不得进入不稳定的重物和设备下方，工作需要时，必须采取可靠的方式垫牢;所有运输机液压操作阀要及时回零”和第七章、第七节机电管理中“任何时候不得将手或身体其他部位伸入齿轮箱或可能发生相对运动的部件间，并采取可靠措施防止工具掉入上述部位”的规定。并且违反了《综采一队三层次管理文件》岗位工操作规程中的“转载机、刮板机运输机操作规程”的第55条“更换马蒂尔托棍时，必须采取牢固的支撑方式，严禁直接利用自身千斤顶进行支撑，人员需进入下方施工时，要使用牢固的支撑物且必须试验可靠”的规定。

2.事故的间接原因

岗位工王申见互保意识不强，未及时对现场情况进行检查，未起到互保作用，互保联保意识不强是事故的间接原因。

D、责任分析及处理

(一)责任分析:

1.综采一队王申见违章作业，互保联保意识不强，安全监护不力，对事故负有重要责任。

2.综采一队班长胡连华因现场安全第一责任者的职责履行不到位，对事故负有现场安全管理直接责任。

3.当班包面安监员韩宜柏，负责本班的安全监督检查工作，因当班全面安全监督检查不到位，对事故负有重要责任。

4.综采一队队长纪方军，是全队的安全生产第一责任者，因区队安全管理不到位，对事故的发生负主要责任。

5.综采一队党支部书记秦贞伟，是全队安全教育第一责任者，当班跟班干部，安全教育及当班跟班责任履行不到位，对事故的发生负主要责任。

6.分管采煤专业副矿长杨立，对分管单位安全管理不到位，对事故的发生负有管理责任。

7.安全监察处处长张代礼，对全矿安全监督检查不到位，对事故的发生负有重要责任。

8.矿长、党委副书记李位民，安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。

9.党委书记、副科长吴刚安全教育不到位，对事故的发生负有重要责任。

(二)对事故责任者的处理

1.给予王申见开除矿籍、留矿察看一年处分。

2.给予胡连华撤消班长职务，并给予行政降一级技能工资处分，罚款1000元。

3.给予韩宜柏行政降一级技能工资处分，罚款1000元。

4.给予纪方军行政降级处分。。

5.给予秦贞伟同志党内严重警告处分。

6.给予杨立行政警告处分。

7.给予张代礼行政警告处分。

8.责成矿长李位民向煤业公司写出书面检查，并在全矿职工大会上做检查。

9. 责成党委书记吴刚向煤业公司写出书面检查，并在全矿职工大会上做检查。

E、防范措施