双鸭山矿务局双阳矿采煤工作面“11.21”冒顶事故案例分析
1983年11月21日12时10分，双阳一井3711工作面上缺口发生局部冒顶事故，死亡×人，轻伤×人。
一、事故经过：1983年11月21日二班，3711工作面出勤16人，值班段长带领工人于8时10分到达工作面。现场情况是机组停在上中部，距上缺口18米。值班段长首先分配支柱工两人在上缺口处打三架木棚子，又分配打眼工打上缺口炮眼，而后自己去回柱处观察抠铁顶子。约10时30分值班段长又分配支柱工两人去回风道，用木柱把空区的三架铁支柱换下来。11时左右，段长来到这里，对值班段长、打眼工等人说：“上缺口要打靠帮顶子。”11时30分，值班段长告诉班长和一名支柱工打靠帮顶子，结果没打。当班长喊要放炮时，值班段长问：“打顶没有?”班长说：“打了。”12时上缺口处16个炮连续放完，班长等6名工人开始在缺口处出煤。12时10分缺口浮煤已出完三分之二，值班段长来到缺口处一看，对工人说：“抠柱窝打顶子”。这时，突然冒顶，冒落长6.3米，宽1.94米，面积为12.2平方米，冒顶平均高度1.45米，六名工人全部被埋住。值班段长立即发出信号停溜子，组织抢救，当即救出两名工人，同时派人向井口调度室报告事故情况。井口调度接到报告后，立即组织其他段队40余人，赶赴现场进行抢救，经过一个半小时的紧张抢救，将被埋人员全部扒出，×人死亡，×轻伤。
二、事故原因：
这起重大事故的发生，主要是由于该处距地表较近，顶板岩层松软，尤其是在暴露面积较大的情况下，未及时支护，顶板沉降垮落造成的。具体分析如下;
不断增大空顶面积，加速顶板沉降。上缺口有四架铰接顶梁未挂，使机道已出现1.2米的空顶。煤壁片帮0.55米，使缺口处空顶加大到1.75米，按规程要求再进0.65米即可，实际放炮后又进了1.2米。使空顶加大到2.95米，比规程要求多了0.55米，增大了空顶面积。
现场指挥干部失职
1、对上缺口处煤壁片帮问题，段长在班前作业会到事故前一小时二次布置打靠帮支柱，到现场发现未打，都没有认真对待，说说了事，当班段长没有认真检查落实以致造成重大伤亡事故。
2、现场管理混乱。从11月8日到21日的13天内，工作面铰接顶梁的水平销子丢失70%，上缺口13架棚子有7架柱距不符合作业规程规定。回柱工晚入井，影响工作面正常回采，使当班多处处于严重违章现象。
作业规程不严密
对上缺口出的支护规格没有明确规定，对临时支护要求也不具体，规程失去了指导生产的作用。
三、事故教训：
从事故经过看，上缺口处铰接顶梁未挂，出现空顶未被重视，煤壁片帮增大空顶也满不在乎还继续放炮。放炮后空顶面积增大到13.5平方米，工人在空顶下作业。这些现象表明，现场干部安全第一思想不强，看到隐患不处理，使之逐步发展，以致造成事故。平时对职工进行自主保安教育不够，工人技术素质低。
四、预防措施：
1、要严格执行作业规程。作业规程是现场施工的依据，也是安全生产的具体规范，必须严肃执行，严禁空顶作业，支柱必须及时打设齐全。
2、干部要改变工作作风，必须立足严、细二字，特别是段队干部，对安全生产要尽职尽责，任何时候都要想着工人的安全和健康，坚定不移地按规程指挥生产。
3、加强职工培训，提高职工的安全技术素质。针对矿井新工人、新干部多的特点，必须抓紧对职工的安全技术培训。有计划、有组织地组织职工学习煤矿安全规程和煤矿安全生产的基本知识，提高职工战胜灾害、预防事故的本领。