某矿掘四队“5.9” 窒息事故案例分析
一、事故经过：1983年5月9日13时30分，某矿掘四队炮工潘某，私自打开+380第四横川栅栏好板闭，进入盲巷斜坡藏钻杆等工具时，缺氧栽倒滚下后卧在巷壁窝里窒息死亡。
1、直接原因：窒息死亡。
2、重要原因：
(1)潘某违犯劳动纪律，擅自破坏通风设施强行进入盲巷。
(2)区队管理松懈，劳动纪律松驰，职工组织观念不强。
3、间接原因：
(1)考勤制度未能切实有效落实，管理不严不细，井口考勤员对入升井人员情况不明。
(2)职工安全意识差，互保意识不强。
1、工人潘某组织纪律性差，在工作期间私自离岗，严重违反劳动纪律;在私自离岗后，损坏井下通风设施(栅栏)，并冒险进入盲巷，属严重“三违”行为。说明职工煤矿安全知识缺乏，安全意识差，自保意识不强;区队在对职工的教育和培训方面存在漏洞，对井下停风地点的危险和通风设施的重要性向职工宣贯的不到位，对职工煤矿安全知识培训不力。
2、该矿在通风设施管理方面存在漏洞。如果当时在该巷道口设置了清楚的“禁止进入”警标，潘某就可能不会进入盲巷;如果用永久密闭代替了栅栏，其就难以进入盲巷;如果潘某具备煤矿安全生产知识，懂得进入盲巷可能造成窒息死亡，他就不会不知死活，进入盲巷。
3、考勤制度和区队管理制度不严不细，区队与考勤系统的信息流通不畅，考勤预警机制不全，在管理上草率、马虎、不认真，从而失去了对潘某的营救时机。