吉林省八宝煤矿“3•29”瓦斯爆炸 事故应急救援案例
吉林省八宝煤矿“3•29”瓦斯爆炸
2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司(以下简称八宝煤矿)发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难(企业瞒报遇难人数7人，经群众举报后核实)、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理、张高丽副总理和杨晶、王勇国务委员作出重要批示，对做好事故抢险救援、调查处理、核查瞒报责任和加强安全生产工作等提出了明确要求。根据中央领导同志的重要批示要求，国家安全监管总局及时派员赶赴事故现场，协助指导地方开展抢险救援、善后处置等工作，并组织开展了事故调查的相关工作。
一、矿井基本情况
(一)矿井概况。
八宝煤矿隶属于吉林省煤业集团有限公司(以下简称吉煤集团)通化矿业(集团)有限责任公司(以下简称通化矿业公司)。吉煤集团是吉林省属国有独资企业，法定代表人为董事长袁玉清。
八宝煤矿为原通化矿务局砟子煤矿，2004年更名为松树镇煤矿八宝采区，2007年进行改扩建时，更名为吉林八宝煤业有限责任公司。该矿工商营业执照、煤炭生产许可证、安全生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内，采矿许可证的企业名称未变更，仍为通化矿务局松树镇煤矿八宝采区。
(二)矿井煤层赋存和开采情况。
八宝煤矿有6个可采煤层，煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层，为高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性。
该矿采用立井开拓，共有5个井筒，发生事故前有5个生产采区(其中1个综采区和4个水采区)。该矿目前最深开拓标高已达到-780米水平，超出采矿许可证许可的-600米水平。
事故发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区。-416采区工作面采用自然垮落法管理顶板，埋管抽放采空区瓦斯。
(三)生产能力核定情况。
2010年12月，八宝煤矿经改扩建竣工后，生产能力由120万吨/年扩至180万吨/年。2011年，吉煤集团申请重新核定包括该矿在内的7处煤矿生产能力。同年10月，吉林省人民政府召开专题会议，要求省能源局会同相关部门对吉煤集团申请事项进行重新核定。同年12月，吉林省能源局违反《关于进一步加强煤矿建设项目安全管理的通知》(发改能源〔2010〕709号)“改扩建煤矿项目投产后5年内不得通过能力核定来提高生产能力”的规定，违规核定批复该矿生产能力由180万吨/年提高到300万吨/年。在事故发生时，井下有5个采区、5个采煤工作面、24个掘进工作面。
(四)-416采区采空区防灭火管理情况。
八宝煤矿采用采后封闭注惰气防止煤层自然发火。由于煤层倾角大(55°左右)，留设的6米宽区段隔离煤柱在工作面回采后垮落，导致上下区段采空区相通，不能起到有效隔离采空区的作用;同时-250石门密闭附近巷道压力大，密闭周边存在裂隙，导致向采空区漏风;该区域在封闭采空区后仅注过一次氮气，未根据采空区内氧气含量上升的异常情况及时补充注氮，且没有采取灌浆措施;该矿采区防灭火设计中要求-416采区回采前要在-380入风石门和-315回风石门预先构筑防火门，为采区着火时能够及时阻断风流、封闭火区，以防止灾区范围扩大，但该矿回采前未按规定预先构筑防火门。
(五)瓦斯抽采情况。
该矿为高瓦斯矿井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型号为SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在-416采区采用回风巷埋管抽放采空区瓦斯。
二、事故发生及抢险救援经过
(一)“3•29”事故发生及抢险救援经过
2013年3月28日16时左右，-416采空区发生了爆炸，将-315密闭(1号闭)冲毁，没有人员伤亡，也未向上级报告。3月29日上午，通风队安排新构筑了-315密闭，14时55分，-416采空区又发生了爆炸，-416采区-250石门一氧化碳传感器出现报警(56ppm)，随后该采区撤人。通矿公司总工程师宁连江、副总工程师陈维良接到报告后赶赴八宝煤矿，研究解决方案，决定在救护队员监护下，在-315、东一、东二、东三分层及-380石门施工5处密闭。17时，宁连江、陈维良、八宝煤矿总工程师李德才、调度主任王仁成、救护中队长腾显云带领救护队员和工人到-416采区进行密闭作业。19时30分，-416采空区又一次发生了瓦斯爆炸，将东二分层作业人员吹倒，所做密闭吹毁，部分人员慌乱撤至井底，其中有6名密闭工坚决拒绝作业而升井。约21时左右，按井下现场指挥领导安排，救护队员及工人又陆续返回进行密闭作业。21时56分，井下再次发生了爆炸。22时38分，八宝煤矿分别向吉煤集团和有关部门汇报了事故情况。
22时40分，通化矿业集团公司调度通知公司救护大队立即前往救援。接到事故电话后，救护大队副大队长李文学立即前往事故矿井并在途中电话通知松树救护队、道清救护队、永安救护队及六道江救护队即刻赶赴八宝煤矿救援。23时10分，救护队开始入井侦察，至30日2时10分，先后抢救遇险人员13人升井(其中1人在医院死亡)，发现28名遇难者。3时15分，救护队再次入井，主要任务是搬运遇难人员，在搬运过程中又新发现2名遇难者，截止6时10分，救护队共搬运出30名遇难人员遗体。
30日凌晨，吉林省委书记王儒林、省长巴音朝鲁、副省长谷春立及有关部门人员，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华率工作组赶到事故现场。当时，企业汇报事故共造成28人死亡、13人受伤，事故抢险救援工作已基本结束。
30日8时30分，抢险救援指挥部在清查升井的遇险遇难人员时，发现没有通矿公司总工程师宁连江等5名人员，救护队再次入井搜救，13时左右，找到了宁连江等5名遇难人员遗体。
(二)“4•1”事故发生及抢险救援经过
“3•29”事故救援基本结束后，由于井下火区没有得到控制，吉煤集团仍在组织研究封闭火区方案。30日晚，吉煤集团召集有关人员研究，决定封闭-416采区，总局现场工作组同志坚决不同意，否定了吉煤集团封闭-416采区的决策，同时，救护队也不予实施;在此情况下，31日吉煤集团召集省内各大煤业公司总工、通风副总等10名同志组成专家组，继续研究制定了封闭火区方案(同样是封闭-416采区)，晚8时，总局工作组同志和吉林省副省长在听取专家组的汇报会上，鉴于方案确定的封闭区域太小、实施过程将会再次爆炸而明确否定了该方案，并要求吉煤集团重新聘请省外科研院校企业等防灭火专家，重新制定方案。决定：在没有经过科学论证和制定安全可靠的救援方案之前，没有经过省政府领导(谷春立副省长)同意，任何人不能下井作业。
4月1日7时50分，-250回风巷一氧化碳浓度由31日的35ppm增加到75ppm。通矿公司常务副总经理王升宇据此判断井下火区恶化，在没有报上级批准的情况下，擅自决定派出两组21人下井，到-400石门和-315石门打风障(实际就是实施封闭-416采区方案)。
9时20分，八宝煤矿副矿长王清发、安监处长王玉波带领救护队入井。其中王清发和调度副主任胡南带领松树救护中队(中队长庄绪金及7名队员)共10人前往-400石门，王玉波和另一调度副主任于志东带领永安救护中队(中队长刘德宝、书记刘云龙及7名队员)共11人前往-315石门，分别执行打风障任务。
10时12分，-416采空区再次发生瓦斯爆炸。10时40分，通矿公司常务副总经理王升宇、副总经理李成敏、张玉宏、救护大队副大队长李文学带领道清救护队和六道江救护队入井搜救。至14时，在-400石门外救出4名遇险人员，在-400石门内搬运出6名遇难者。在-315石门内6米处，发现1名遇难者(无头、无右腿)，CO浓度为1985ppm，继续前行30米左右，巷道烟雾大、能见度低、堆积杂物多、人员难以通行，抢险救援指挥部决定停止搜救，井下仍有1人遗体未运出、10人下落不明。
约10时30分，通化矿业集团向吉煤集团董事长袁玉清汇报了事故情况。11时35分，吉煤集团向有关领导和部门报告了事故情况。事故发生后，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华带领工作组，吉林省省长巴音朝鲁、副省长谷春立再次赶赴事故现场指挥抢险救援，并聘请省外专家参与抢险救援。
4月3日8时10分，井下再次发生爆炸。4月4日15时10分，八宝矿回风井口出现带粘性颗粒的烟尘，抢险救援指挥部立即召集专家进行分析，认为井下火区已经扩大，井下再次发生爆炸的可能性仍然存在，且下落不明人员已不具备生还条件。经省政府组织专家反复论证，决定采取先灭火后搜寻人员的灭火救援方案，即采取地面注水与井下自然涌水、地面钻孔注惰性气体、逐步适时缩风减小井下供风量相结合的方法进行灭火。
(三)瞒报事故死亡人数以及核查情况。
3月30日上午，通化矿业公司董事长兼总经理赵显文、常务副总经理王升宇和八宝煤矿总经理韩成录先后知道“3•29”事故实际井下当时死亡人数达到35人的情况下，赵显文决定隐瞒事故真实死亡人数，并于当日下午向新闻媒体宣布“3•29”事故造成28人死亡、13人受伤。瞒报经过及核查情况如下：
1. 瞒报经过。
30日凌晨3时左右，通化矿业公司副总经理李成敏依据已搜寻到的28具遇难者遗体，向随后赶到井下的吉煤集团董事长袁玉清报告共发现28人死亡、13人获救升井的情况。凌晨4时30分左右，袁玉清据此向吉林省人民政府领导同志和国家安全监管总局工作组报告有关情况。6时左右，李成敏在井下经过反复勘察核对，发现前期搜寻到的遇难者遗体中有两具未被统计，确认此时已搜寻到30具遇难者遗体，随后向王升宇作了汇报。同时，韩成录等人经核对人数后发现井下应该有5人还未找到，向赵显文作了汇报。赵显文随即组织人员再次入井搜寻，至13时又找到了5具遇难者遗体。
按照赵显文的意见，韩成录等八宝煤矿负责人选择容易做通家属工作的吴非等7人作为瞒报对象。30日20时左右，赵显文责成韩成录想办法为瞒报的7名遇难人员办理火化手续。韩成录通过中间人张玉莲，委托当地太平间经营者陈毅造假办理了7人的死亡证明并火化了尸体。事后，韩成录将有关资料交由该矿财务科与遇难者家属协商私了赔偿等事宜。此外，白山市公安局刑警支队在对遇难者遗体尸检过程中，该局副局长丁倍臣和刑警支队支队长金光军于4月1日知道了事故真实死亡人数，均未向上级领导和有关部门报告。
2.核查情况。
4月5日晚，吉林省前期事故调查组接到群众举报电话，提供了被瞒报的5名死亡人员名单。同时，国家安全监管总局也接到了举报电话，随即要求吉林省人民政府再次全面核查事故伤亡情况。吉林省人民政府立即组织人员对两起事故的死亡和受伤人员分别进行核对。6日11时50分，经吉林省人民政府核实，确认企业在“3•29”事故中瞒报死亡人数7人，实际死亡人数为36人。
3.其他情况。
经进一步调查，八宝煤矿在2012年还瞒报了5起人员伤亡事故(共死亡6人)，均通过私下向死者家属赔偿和伪造死亡证明的方式进行火化处理。
(四)善后处理情况。
按照国务院领导同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集团、通化矿业公司认真开展伤员救治、遇难矿工家属的安抚和赔偿工作。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，-4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。
(二)间接原因。
1.企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。
(1)八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得力。一是采空区相通。该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不合理，开采后即垮落，不能起到有效隔离采空区的作用，导致上下区段采空区相通，向上部的老采空区漏风。二是密闭漏风。由于巷道压力大，造成-250石门密闭出现裂隙，导致漏风。三是防灭火措施不落实。没有采取灌浆措施，仅在封闭采空区后注过一次氮气，没有根据采空区内气体变化情况再及时补充注氮，导致注氮效果无法满足防火要求。四是未设置防火门。该矿违反《煤矿安全规程》规定，没有在-416采区预先设置防火门。
(2)八宝煤矿及通化矿业公司在连续3次发生瓦斯爆炸的情况下，违规施工密闭。一是违反规程规定进行应急处置。第一次瓦斯爆炸后，该矿在安全隐患未消除的情况下仍冒险组织生产作业;第二次瓦斯爆炸后，该矿才向通化矿业公司报告。二是处置方案错误，违规施工密闭。通化矿业公司未制定科学安全的封闭方案，而是以少影响生产为前提，尽量缩小封闭区域，在危险区域内施工密闭，且在没有充分准备施工材料的情况下，安排大量人员同时施工5处密闭，延长了作业时间，致使人员长时间滞留危险区。三是施工组织混乱。该矿施工组织混乱无序，未向作业人员告知作业场所的危险性。四是强令工人冒险作业。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已经逃离危险区，但现场指挥人员不仅没有采取措施撤人，而且强令工人返回危险区域继续作业，并从地面再次调人入井参加作业。
(3)通化矿业公司违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定并组织人员下井冒险作业，再次造成重大人员伤亡事故。
(4)吉煤集团对通化矿业公司的安全管理不力。未认真检查通化矿业公司和八宝煤矿的“一通三防”工作，对该矿未严格执行采空区防灭火技术措施的