恒源煤矿“2.1”乳化泵高压过滤器缸体断裂伤人事故
追查的报告
一、事故单位：综采二区
二、事故时间：2018年2月1日18时50分
三、事故地点：Ⅱ626工作面泵站
四、事故类别：机电
六、伤亡情况：左脚第一、二趾趾骨近端骨折
七、伤者情况：姓名：张玉光 性别：男 年龄：46岁 文化程度：初中 籍贯：皖濉溪 工种：泵站司机 何时参加工作：1996年10月
八、事故地点概况：Ⅱ626工作面泵站位于Ⅱ626机联巷内，巷道倾角较大，约28°。泵站长度70m左右，包括1套乳化泵(两泵一箱)、1套喷雾泵(两泵一箱)、1台组合开关、1台移动变电站；泵站里侧有1部带式输送机，其中断裂的高压过滤器位于1#泵箱上。
九、事故详细经过：2018年2月1日下午18时50分左右，综采二区泵站司机张玉光在Ⅱ626泵站发现乳化泵打不上压，便调整乳化泵卸载阀进行加压，压力表读数仍不上升，随后关闭泵箱截止阀，发现压力达到30MPa后进行打开截止阀操作，截止阀不动作，因怕泵憋坏然后去停泵，在停泵的过程中高压过滤器缸体断裂，砸到张玉光左脚，造成其左脚第一、二趾趾骨近端骨折。
十、事故原因：
1.直接原因：
卸载阀压力调整值过高(31.5 MPa<泵压<40 MPa)，在高压缸体能承受的耐压值范围内(40 MPa)，高压过滤器缸体因受压冲击断裂，高压过滤器质量存在缺陷。
2.间接原因：
(1)操作处理不规范：在乳化泵打不上压时不应先调整卸载阀压力(说明书规定不能轻易调整)，应先关闭泵箱截止阀观察压力表变化情况。
(2)安全阀保护不起作用：卸载阀压力调整过高，安全阀不起作用。
3.深层次原因：
4.有无触碰红线行为：无
十一、事故教训：
1.强化员工培训，规范岗位工种现场实操，按章作业，提高自保意识。
2.对压力容器的日常管理重视程度不够。
1.强化员工日常培训考核，规范泵站司机日常操作，按章作业，严禁私自调整卸载阀螺套。
2.加强泵站日常检修管理工作，安全阀要定期做试验，并做好相关记录。
3.在高压过滤器缸体外加防护罩和锚链，防止高压过滤器缸体断裂伤人。
4.切实吸取事故教训，对矿井乳化泵等压力容器进行全面排查，并跟踪落实整改。