山西浑源百川煤业有限公司（露天煤矿）“6.24”一般边坡滑坡事故调查报告
山西浑源百川煤业有限公司(露天煤矿)“6.24”一般边坡滑坡事故调查报告
(摘要)
2018 年 6 月 24 日 20 时 30 分左右，山西浑源百川煤业有限公司刁窝采区发生一起边坡滑坡事故，造成 2 人死亡，直接经济损失 479 万元。
事故发生后，矿方未上报有关部门，后被网络媒体披露。大同市政府监测到网络舆情后，市委市政府高度重视，市委书记、 市长立即做出了重要批示和指示。常务副市长薛明耀，副市长尚 建军、荆虎以及市直有关部门主要负责人等连夜召开紧急会议， 成立了“事件”处置领导小组，分析研判舆情，研究制定方案， 随后立即赶赴现场，代表市委市政府对“事件”开展全面核查。
7 月 9 日，初步确定死亡 2 人，一台挖掘机和一部自卸车被埋，认定此事故属企业瞒报事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，7 月 10 日，山西煤矿安全监察局大同监察分局组织市、县两级煤炭工业局、公安局、总工会等单位，成立了事故联合调查组，邀请市、县两级监察委员会派员参加。为保证事故调查顺利开展，大同市人民政府派副秘书长李建贵带队成立督导组对事故调查工作进行全程督导。此次调查还聘请了专家协助。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察清理、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。
一、事故单位基本情况
(一)山西浑源百川煤业有限公司(主体企业)概况
山西浑源百川煤业有限公司(以下简称为百川煤业主体公司)为浑源县政府控股的国有地方煤炭企业(股比占 51%)。
下辖五座煤矿，分别为：
山西浑源百川煤业有限公司(煤矿)、
山西浑源东邦露天煤业有限责任公司、
山西浑源金岷煤业有限责任公司、
山西浑源瑞风煤业有限责任公司、
山西浑源恒山阳光煤业有限责任公司。
百川煤业主体公司设董事长兼总经理 1 人，总支副书记 1 人，分管安全、财务、销售副总经理各 1 人，总工程师 1 人。
下设技术科、安全科、培训科、应急救援科、驻矿五人小组、稽查队、办公室、党办、财务科、生态科 10 个科室。
(二)山西浑源百川煤业有限公司(煤矿)概况
山西浑源百川煤业有限公司(以下简称为百川煤矿)为国有地方煤矿，由浑源县国有资产管理中心、浑源县胜达矿业投资有限公司、浑源县祥源矿业发展有限公司、山西富卓能源有限公司共同出资 10000 万元组建的有限责任公司。
(其中浑源县国有资产管理中心出资 5100 万元，拥有公司 51%的股份；
浑源县胜达矿业投资有限公司出资 3247 万元，拥有公司 32.47%股份；
浑源县祥源矿业发展有限公司出资 1117 万元，拥有公司 11.17%股份，
山西富卓能源有限公司出资 536 万元，拥有公司 5.36%股份)。
该矿位于大同市浑源县东南 15 公里，黄花滩乡大西沟村南，北距大同市区 85 公里，东南距灵丘县城 70 公里，属资源兼并重组整合矿井。根据山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组办公室晋煤重组办发〔2009〕6 号文件《浑源县煤矿企业兼并重组整合方案的批复》，由原山西恒山百川煤业有限责任公司、原山西恒山兴源煤业有限责任公司、原山西浑源古磁窑煤矿有限责任公司、原山西浑源刁窝煤矿有限责任公司及周边空白资源进行重组整合而成。
《采矿许可证》批准一、二两个矿区，井田面积 33.6574 平方公里，保有储量 3.34 亿吨。事故发生在一矿区刁窝采区，一矿区井田面积 18.3549 平方公里，批准开采 4 号、5 号煤层，保有储量14860 万吨，可采储量 11270 万吨，开采方式为露天开采。
按照山西省煤炭厅批复的初步设计,矿田内划分六个采区，采区按序号顺序开采，三四五采区间均采用缓帮方式进行接续。
六个采区分别为：首采区官王铺采区，二采区古磁窑采区、三采区二亩湾采区，四采区、五采区为刁窝采区，六采区刘官庄采区。
六个采区中，官王铺采区、刁窝采区、刘官庄采区由浑源县胜达矿业投资有限公司开采，二亩湾采区由浑源县祥源矿业发展有限公司开采，古磁窑采区由浑源县富卓矿业发展有限公司开采。
现同时开采官王铺采区、二亩湾采区、古磁窑采区和刁窝采区，其中刁窝采区由四、五两个采区合并为一个采区进行开采。
矿井煤层自燃倾向性等级为容易自燃煤层，煤尘具有爆炸性，矿井水文地质类型中等。设计生产能力 300 万吨/年，服务年限 34.15 年。2010 年 10 月 15 日开工建设，2013 年 6 月投产。
百川煤矿设矿长 1 人，生产副矿长 1 人，总工程师 1 人，其工资由百川煤业主体公司支付。
浑源县胜达矿业投资有限公司、浑源县祥源矿业发展有限公司、浑源县富卓矿业发展有限公司在各自负责开采的采区设置安全副矿长 1 人，机电副矿长 1 人，工区经理1 人，现场主管 1 人，人员由股东方推荐，百川煤业主体公司任命，负责各自开采范围内的安全生产工作，其工资由各股东方支付。
下设职能科室与百川煤业主体公司为一套人马，同时代表主体公司兼顾对其他煤矿的安全管理职能。
各采区均采用外包模式进行生产，由股东方派驻安全副矿长1 人，机电副矿长 1 人，工区经理 1 人，现场主管 1 人，负责安排采剥计划、监督检查和管理工程质量及安全工作。
工程承包方负责在股东方指定范围内按照股东方制定的采剥计划进行采剥作业。
施工机械及人员安全由工程承包方负责。
(三)浑源县胜达矿业投资有限公司概况
2006 年，在由山西省政府组织参与的“珠洽会”上，浑源县委县政府与山西中汇大地矿业有限公司(简称中汇公司)达成战略合作协议开始进入浑源， 2008 年作为出资方参与了山西浑源恒山百川煤业有限责任公司(原浑源县果子园三号井白家梁煤矿)的改制工作，并于同年收购了山西浑源刁窝煤矿有限责任公司(原刁窝煤矿)。
2009 年山西省实行煤矿企业兼并重组整合后，中汇公司成为百川煤矿的股东之一，持有 32.47%的股权。2013 年中汇公司在浑源县工商局注册成立全资子公司“浑源县胜达矿业投资有限公司”(以下简称胜达公司)，并将持有的百川煤矿 32.47%的股权进行相应划转，实际行使对首采区和刁窝采区的经营管理权。
胜达公司作为甲方与乙方浙江省衢州市迈拓机械工程有限公司签订施工承包合同，甲方负责安排采剥计划、监督检查和管理工程质量及安全工作。乙方负责在甲方指定范围内按照甲方制定的采剥计划进行采剥作业。施工机械及人员安全由工程承包方负责。合同于 2017 年 12 月 31 日到期，合同到期后未签订新的承包合同，双方口头约定暂按 2017 年施工承包合同相关条款由乙方继续进行施工。
(四)矿井证照情况
《采矿许可证》证号：C1400002009111220043009，有效期限从 2012 年 11 月 10 日至 2032 年 11 月 10 日；
《安全生产许可证》编号：(晋)MK 安许证字〔2016〕D109Y1，有效期限从 2016 年 7 月 4 日至 2019 年 7 月 3 日；
《营业执照》:统一社会信用代码91140000586171033M,法定代表人马飞,营业期限为长期。
(五)矿井生产系统
1、采装系统：
2.运输系统：
3.排土系统：采用卡车和推土机排土,初期外排,后期过渡到内排。
4.边坡参数：
5.防排水系统：
(六)事故发生地点基本情况
发生事故的刁窝采区分成一工区和五工区进行开采作业，事故滑坡区域位于五工区西帮,滑体体积约 680m3,滑体南北向长约29m,高约14m，滑体平均厚度约 7m，边坡高度84m。
(一)百川煤业主体公司安全管理情况
百川煤业主体公司在下属各矿首采区派驻驻矿人员，每周五天 24 小时盯守，公司安全、技术部门每月对各采区例行巡查一次。
刁窝采区安排在 6 月 25 日巡查，巡查时发现有滑坡地段，询问采区负责人，告知无人员伤亡，仅损坏一台挖掘机，巡查人员下达“安全隐患排查治理表”，并将情况汇报公司。
(二)安全监管部门履职情况
浑源县煤炭工业管理局对煤矿的监管，主要是由局安全监管科人员日常监管、纠察队人员巡查监管、县政府“五人小组”日常检查三部分组成。
2017 年 8 月 11 日县煤管局下发了《关于责令全县煤矿停止采剥作业进行生态修复的通知》(浑政煤字〔2017〕48 号)，责令各煤矿停产，至今未进行复产验收。
为了加强对煤矿企业的安全管理，2018 年 4 月 23 日下发了《关于切实加强煤矿管理、规范煤矿生产建设行为的通知》(浑政煤字〔2018〕118 号)，2018 年 6 月 4 日下发了《关于加强煤矿管理 严格规范煤矿开采秩序的通知》(浑政煤字〔2018〕34 号)，2018 年 7 月 9 日下发了《关于切实加强全县矿山企业安全工作的通知》(浑安监字〔2018〕18 号)。
安全监管科按照执法计划，每月对全县煤矿进行一次检查和隐患排查，今年共对百川煤矿检查、排查 4 次，共查出隐患 22条；“五人小组”今年上半年对百川煤矿检查 18 次，共查出隐患 18 条。
针对百川煤矿违法违规生产的行为，浑源县煤炭工业管理局于 2018 年 3 月 29 日下达了责令矿井停产整顿，罚款人民币1 4 9 . 9 9 万 元 ， 对 矿 长 潘 永 旺 罚 款 8 万 元 的 行 政 处 罚 。
三、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2018 年 6 月 24 日 18 时左右，刁窝采区施工方现场管理员江来、陈明洪接替上班工作进行现场管理指挥。
当时现场共有 6台挖掘机各配备 3-4 辆自卸车工作，西边坡处(发生事故地点)有一台因故障停止工作的修理排水渠的挖掘机(编号 1550 号，上午 10 时左右损坏，司机陈全兴)。
约 20 时 30 分左右，西边坡突然垮落，将一台挖掘机和一辆 正在装车的自卸车掩埋，停在旁边的故障挖掘机被砸中右后尾部。
此时，江来正在从项目部办完事回工地的半路上，听到对讲 机说西边坡山体滑坡了。迅速赶到出事现场，先指挥其它挖掘机 和自卸车全部撤出工地，然后来到靠近滑坡的地方查看，发现一 台挖掘机(1550 号)被砸到右后尾部，另一台挖掘机(1520 号) 和一辆自卸车(1522 号)被压在滑坡的石头里面，马上给施工 队生产、安全负责人张行美打电话汇报。张行美接到事故报告后，立即和技术员江训福开车来到现场，随后接到事故汇报的采区项目经理翁祖友、安全生产副队长陈明洪、胜达公司生产经理林龙海、胜达公司刁窝采区生产经理王连龙等赶到现场。
(二)抢险救援情况
相关人员到达现场后，王连龙安排在事故现场周围设置警戒，张行美安排江来调来三台挖掘机和两台炮锤挖掘机开始救援。
大约 23 时左右，找到挖掘机司机，25 日 0 时左右找到自卸车司机。
两名被埋的人员找到后，林龙海、王连龙、张行美商量，最后林龙海决定将挖开的事故现场回填。
随后，张行美安排挖掘机把挖出的土石填回原处，将挖出的挖掘机和自卸车掩埋。
第二天将另一台被砸坏的故障挖掘机拖离现场。
7 月 9 日，边坡滑坡事故被核实后，为了进一步确认伤亡人数，经事故核查组研究，决定清理挖掘垮塌的土石方，并成立事故现场处置指挥部。
在现场搭建帐篷 3 顶，调来消防车辆 2 辆，从电力部门调来大型发电机 2 台，安排电视台记者全程拍摄，调来移动通信信号车到达现场，确保通信畅通。
7 月 10 日，市委常委、常务副市长薛明耀,市政府副秘书长李建贵，大同煤监分局、市安监局、市煤炭局、浑源县委县政府主要领导到达事故现场，研究制定排险方案，在平朔露天煤矿专家的指导下，于下午 18 时开始组织挖掘清理工作。
期间，省委常委、市委书记张吉福对事故调查及