辽宁省阜新市阜新万达矿业有限公司“10·18”水害事故(较大涉险)调查报告
辽宁省阜新市阜新万达矿业有限公司“10·18”水害事故(较大涉险)调查报告
2017年10月18日11时50分许，辽宁省阜新市清河门区阜新万达矿业有限公司(以下简称万达矿业公司)发生一起水害事故(较大涉险)。事故发生当班，99人入井作业， 其中：14人自行脱险， 83人被救生还，2人死亡，直接经济损失521万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记，李克强总理，马凯副总理，杨晶、郭声琨、王勇国务委员做出重要批示，要求采取措施全力科学施救，查明事故原因，依法依规严肃追责，并就强化安全监管工作提出要求。国家安监总局局长王玉普，副局长、国家煤监局局长黄玉治，时任省长陈求发连夜赶赴事故现场指导抢险救援。国家安监总局副局长、国家安全生产应急救援指挥中心主任孙华山，国家煤监局副局长宋元明率工作组实地查看险情，完善救援方案，指导抢险救援;省委常委、省总工会主席关志鸥，副省长冮瑞，副省长、省公安厅长王大伟、省政协副主席薛恒率相关部门人员到达事故现场全力组织抢险救援。
鉴于万达矿业公司采矿行为属违法盗采国家资源，10月20日，按照辽宁省人民政府的要求，辽宁省公安厅和阜新市人民政府先期成立了“10·20”案件专案组(以下简称专案组)开展案件侦办工作。专案组查清了万达矿业公司违反政府停产指令、超层越界违法盗采国家资源事实，对万达矿业公司相关责任人采取了司法强制措施。
10月25日，国务院安委会办公室对万达矿业公司“10·18”水害事故(较大涉险)挂牌督办,要求提级调查。10月29日，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等相关法律法规的规定，经辽宁省人民政府批准，辽宁煤矿安全监察局会同辽宁省安全生产监督管理局、辽宁省煤矿安全监督管理局、辽宁省监察厅、辽宁省公安厅、辽宁省总工会和阜新市人民政府等相关单位成立了万达矿业“10·18”水害事故(较大涉险)调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组下设技术组、管理组、责任追究组和综合组，聘请5名专家组成专家组参与事故调查。辽宁省人民检察院应邀派员参加事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出来的问题,提出了事故防范措施和整改建议,形成了事故调查报告。
一、事故企业相关情况
(一)万达矿业公司基本情况。
万达矿业公司系阜新市清河门区辖区内民营企业，始建于1991年，1992年投产，矿井核定生产能力6万吨/年。2017年，万达矿业公司被列为阜新市淘汰退出煤矿。
万达矿业公司井田面积0.7 km²，北部与已关闭的原阜新矿业集团清河门煤矿相邻，西部与已关闭的新发煤矿相邻。矿井主要受老空积水、地表水和裂隙水威胁，正常涌水量7～8m3/h，最大涌水量10m3/h。矿井为低瓦斯矿井。
开拓方式为立井开拓，共有5座井筒。老主井、老风井、梯子间井3座井筒位于同一工业广场(称之为老院)；新主井(2015年新建井筒)、新风井(万达矿业公司与阜新矿区清河门多种经营公司违规签订协议，违规托管原清河门煤矿的南风井，未经煤矿安全监管监察部门同意，系擅自违法改造利用的南风井)2座井筒在同一工业广场(称之为新院)。老院与新院都建有围墙，两院相距500m左右。
通风方式为混合式，通风方法为抽出式。老主井、梯子间井、新主井入风，新、老风井回风。新风井安设1台FBCDZ-№15/2×55对旋轴流通风机，担负主要回风任务;老风井安装1台FBDZ-№12.5/2×22型对旋轴流通风机和1台FBDZ-№14/2×45型对旋轴流通风机，1台使用，1台备用。矿井总进风量1000m3/min，总回风量1100m3/min。
采用走向长壁后退式采煤方法，高档普采(单滚筒采煤机)采煤工艺，单体液压支柱、∏钢支护。煤巷使用综合机械化掘进机掘进，岩巷使用二氧化碳致裂器(火药收缴后)爆破落岩，锚杆、锚索、金属网联合支护。
提升运输系统：新主井采用箕斗提升，为主提升井;新风井采用罐笼提升，用于下料和升降人员；老主井采用罐笼提升，用作提煤、下料、提矸、升降人员。
通信联络系统：调度室设置了HJD型自动程控交换机，井下各采掘地点、皮带机头、车场均设置了通讯电话，电话机型号为KTH129。电话线自新主井入井，沿一盲斜皮带下山、轨道下山、二盲斜皮带道、四组六上山、四组六采区皮带下山至各采、掘工作面。
供电系统：新院和老院各设置2座变电所。老院电源接自阜新市清河门区供电公司清河门变电所清西线、清六线，双回路供电；新院电源除接自阜新市清河门区供电公司清河门变电所清西线、清六线，还接有阜新矿业集团供电分公司清河门煤矿立井变电所的双回路供电电源，共四个回路供电。
压风系统：压风机房位于新院，共有2台螺杆式空气压缩机，排气量均为20m3/min，工作压力0.8MPa，1台使用，1台备用。主干管路为108mm铁管，从新主井入井，沿一盲斜皮带下山、二盲斜皮带道、四组六上山、四组六采区皮带下山敷设；支管选用51mm铁管和1寸高压胶管，接至各采掘工作面。
排水系统：合法生产区域设有2级排水系统;违法生产区域没有排水系统，将积水直接排至原清河门煤矿老空区，即一盲斜积水由四组二探煤巷排入老空区，二盲斜和四组六采区积水由四组四泄水道排入老空区。
(二)证照情况。
采矿许可证由辽宁省国土资源厅颁发，证号：C2100002013031120129156，有效期至2017年10月25日。
营业执照由阜新市工商行政管理局颁发，统一社会信用代码：91210900095183857K，有效期至2044年3月18日。
安全生产许可证由辽宁煤矿安全监察局颁发，证号：(辽)MK安许证字〔2015093143〕,有效期至2018年12月29日。2017年2月16日，辽西监察分局按照淘汰退出煤矿的相关要求，对该安全生产许可证予以暂扣。
矿长安全资格证由辽宁省煤炭工业管理局颁发，证号：210902196808092517，有效期至2018年11月16日。
(三)组织机构。
2017年5月11日之前，法定代表人、矿长张春雷全面负责万达矿业公司生产经营管理工作。5月11日，张春雷病故后，其妻黄桂敏接任法定代表人，全面负责生产经营管理工作;矿长樊树慈(无任命文件，5月底到任)负责全矿安全生产工作;生产矿长张兰彬负责生产组织管理工作。全矿没有技术负责人，没有设置安全管理机构和防治水管理机构。
(四)淘汰退出情况。
按照国务院和辽宁省化解煤炭过剩产能相关工作要求，阜新市制定了2017年化解煤炭过剩产能实施方案，方案明确各县(区)人民政府是实施落后产能煤矿淘汰退出工作的责任主体，淘汰退出时限为5月底。万达矿业公司属于方案确定的落后产能煤矿，为淘汰退出煤矿之一。
关于化解煤炭过剩产能的相关工作，各县(区)人民政府以正式文件形式向阜新市人民政府进行了承诺。清河门区人民政府承诺在5月30日前完成淘汰退出工作。清河门区委、区人民政府对淘汰退出工作实行县级领导干部牵头包保，万达矿业公司淘汰退出包保负责人为时任分管生产安全的副区长、现任区政法委书记赵宝权，工作人员是区煤炭工业管理局安监科张乃久、孙利。
至事故发生前，除万达矿业公司等3处煤矿因涉及中钢集团项目问题未按期限淘汰退出，阜新市其余被列为淘汰退出的煤矿全部按照规定时限关闭。
(五)民用爆破物品使用情况。
2017年1月9日，接到清河门区人民政府停产指令后，阜新市公安局清河门区分局治安大队到万达矿业公司清点火药、雷管，核查台帐，将火药和未拆箱的6000发雷管退库，已拆箱的2100发雷管原地封存。5月2日，将封存的雷管按报废雷管收缴，运至阜蒙县赵大板火药库。在此之后，万达矿业公司开始购买二氧化碳致裂器，使用二氧化碳致裂器进行井下煤岩爆破作业。
(六)供电情况。
2017年4月26日，清河门区人民政府召开了全区淘汰退出煤矿工作会议，要求供电部门对于被列入淘汰退出名单的煤矿实施停限电。阜新市清河门区供电公司参加了会议。阜新矿业集团供电分公司未接到会议通知，没有参加会议，没有实施停限电，继续向万达矿业公司正常供电，月平均供电量20万度左右。
(七)逃避政府监管和违法生产情况。
2016年10月23日，张春雷与阜新矿区清河门多种经营公司违规签订托管协议，托管原清河门煤矿南风井，通过清理井筒淤泥，开掘巷道，于2016年12月，擅自将南风井(即新风井)与新主井贯通构成系统，作业人员由新风井入井。万达矿业公司为进一步掩盖违法生产、逃避政府监管，在新院周围砌筑围墙，同时将原南风井围墙拆除，圈入万达矿业公司新院围墙内。
2017年2月，万达矿业公司将老院的调度室、矿灯房、学习室、会议室搬迁至新院，新院大门和老院的调度室、矿灯房、学习室全部锁闭。政府监管部门来矿检查时，张兰彬将检查人员领至老院，向检查人员谎称：矿井处于停产状态，只有他和门卫在矿看守，新院没有人员，新院大门无法打开，制造无人作业、无法生产的假象。
2017年1月8日政府下达停产指令前，万达矿业公司采取地面提供假图纸、汇报假情况，井下砌筑假封闭墙、设置迎检面等方式欺骗政府监管部门，超层越界违法盗采国家资源;政府下达停产指令后，万达矿业公司利用井下四组六上山下部车场附近设置的400吨容量煤仓，储存白班生产的煤炭，夜间提升至地面，采取直接装车外运不落地方式掩盖违法生产。
万达矿业公司盗采区域生产系统于2016年10月构成，位于原清河门煤矿工业广场煤柱四组六煤层内。至事故时，共形成了5个采煤工作面，正在掘送3个掘进工作面。采煤工作面倾斜长度均为60m，采高全部为2.2m。南一、南二、北一3个采煤工作面已回采结束：南一采煤工作面走向长度90m，回采65m；南二采煤工作面走向长度90m，回采60m；北一采煤工作面走向长度220m，回采160m。正在回采南三、北二2个采煤工作面：南三采煤工作面走向长度90m，已回采45m；北二采煤工作面走向长度210m，已回采130m。北三回风顺槽已掘送320m;北三运输顺槽已掘送150m;煤仓探煤巷道已掘送100m。
(八)煤矿盯守情况。
2017年初，辽宁省人民政府要求派专人盯守停产煤矿和淘汰退出煤矿，不准生产。盯守万达矿业公司人员为阜新市清河门区煤炭工业管理局张乃久、孙利。
10月18日9时30分，清河门区煤炭工业管理局局长李志广召开全体监管人员会议，强调所有盯守人员必须到矿，不准煤矿组织人员入井作业，确保十九大召开期间煤矿不发生事故。11时左右，张乃久、孙利先到万达矿业公司老院，发现没有人员，随后到新院调度室，向樊树慈、张兰彬和调度员任庆国传达了停产要求，并询问是否有人入井。当了解到有人入井后，张乃久、孙利没有核实井下人员作业情况，只是提出撤人要求，并未向上级汇报，未采取有效撤人措施，也未监督人员升井。随后在樊树慈、张兰彬陪同下去矿食堂用餐。餐后，张兰彬返回调度室。
二、事故基本情况
(一)事故区域情况。
事故发生在超层越界违法盗采区域，突水地点在四组三探煤斜巷砖混封闭墙处。
2016年6月，万达矿业公司由四组六上山中部掘送四组三探煤斜巷和四组三探煤平巷，采用锚杆、金属网联合支护，斜巷长80m，坡度12-13°，平巷长80m。
四组三探煤平巷上帮与旧巷间有2m煤柱，施工探眼时曾打透。为防止瓦斯涌入，万达矿业公司于2016年9月下旬共施工2道封闭墙，第一道封闭墙位于四组三探煤平巷内，木板结构，距离四组三探煤平巷与四组三探煤斜巷间岔口5m；第二道封闭墙位于四组三探煤斜巷内，砖混结构，宽240mm。两道封闭墙间距55m。
10月16日，跟班矿长兼掘进队长孙刚发现四组六上山底板渗水，张兰彬和孙刚查看后，没有查出原因。
10月17日，四组六上山底板渗水量增大，张兰彬和通风矿长揣奎军再次现场勘查，发现水是由四组三探煤斜巷渗出，便安排人员在巷道下口处砌筑蓄水池，计划通过管路引至皮带机尾水仓。至事故发生时，蓄水池砌筑工作没有完成。
(二)事故发生经过。
10月18日6时30分，樊树慈主持召开生产会，张兰彬安排当班工作，调度员任庆国、机电矿长杨长胜、通风矿长揣奎军、跟班矿长彭士春、掘进一队队长黄晓志、掘进二队队长裴焕起、跟班矿长兼掘进三队队长孙刚、采煤队队长郭建峰、皮带队队长韩立志等人参加。7时30分左右，各作业人员在队长、跟班矿长等带领下陆续入井，到达作业地点后开始工作。井下人员分布为：四组六皮带下山清货24人，四组六皮带下山翻修12人，南三回顺翻修7人，采区回风道中部清货6人，北三回顺翻修8人，北三运顺掘进工作面9人，煤仓探煤巷道掘进工作面8人，二盲斜皮带道下部车场挖水沟2人、敷设管路8人，四组六采区上部车场运料4人，井下还有电钳工2人、把钩工1人、瓦检员4人、跟班矿长3人、机电矿长1人。
11时50分许，在二盲斜皮带道下部车场作业的薛树元、李志新听到从四组三探煤斜巷方向传出“嘭”的一响，随后又传出更大的一声响，并看到从斜坡上下来黑烟，薛树元、李志新随即向井口方向奔跑，并喊叫沿途作业的12名作业人员撤退，这14人顺利安全脱险。北二运输顺槽拉门口处的跟班矿长彭士春听到响声后，感觉风量有变化，跑到四组六采区上部车场查看情况，发现突水灾情后，立即向调度员任庆国报告井下发生透水了。
(一)事故信息报告及应急响应。
10月18日11时57分，调度员任庆国接到彭士春电话汇报后，任庆国让彭士春打开压风管路阀门开始供风，向在调度室的张兰彬汇报后，又电话指挥彭士春将各处所有被困人员带至四组六采区上部车场。张兰彬随即向樊树慈电话汇报，半小时后，樊树慈到矿后向黄桂敏电话汇报;13时10分，黄桂敏到矿。
12时40分，张乃久、孙利到调度室，万达矿业公司汇报发生了事故，有人员被困。12时47分，张乃久向李志广汇报。李志广于13时20分到达调度室，了解情况后，与万达矿业公司人员一起开始购买水泵、电缆、管线，组织救援。14时23分，李志广向清河门区分管生产安全副区长高洪升汇报了事