1.29黑龙江永盛煤矿一氧化碳中毒事故案例分析
事故介绍
2013年1月29日上午10时30分，黑龙江东宁县永盛煤矿3名工人入井维护抽水，行至左二路时遇到压气(氧含量低，一氧化碳高，俗称压气)晕倒。事故发生后，矿上组织了15人下井抢救，均中毒晕倒。后经抢救于2013年1月30日晚陆续升井。 事故造成12人遇难，8人经抢救脱离生命危险。
东宁县位于黑龙江省东南部，东与俄罗斯接壤，边境线长139公里，南与吉林省汪清县、珲春市相邻，是东北亚国际大通道上重要的交通枢纽。
事故原因及性质
(一)直接原因
报废矿井火区(一良煤矿)一氧化碳通过裂隙渗入永盛煤矿8#下煤层左二平巷第四片盘；由于矿井停风，造成井下一氧化碳积聚，作业人员进入左二平巷排水，导致一氧化碳中毒事故发生。
(二)间接原因
1.煤矿企业违反有关安全法律法规。一是矿井停产期间，不执行省政府要求的“六不停”规定，随意停风。二是矿井采取伪装手段砌筑密闭，躲避监管部门执法检查，私开工作面。三是矿井周边有火区隐患，没有制定有效防范措施。
2.煤矿应对事故抢险救援措施不力。事故发生后，煤矿未按《生产安全事故报告和调查处理条例》要求及时上报事故，延误了最佳救援时机；煤矿企业有关人员在无防护措施的情况下，盲目组织施救，导致事故伤亡扩大。
3.该矿违反《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》，煤矿安全管理人员“人、证、岗”不符，实际管理人员无证，职工安全培训、教育不到位。
4.煤矿主要管理人员安全意识淡薄，今年未开展事故灾害应急演练，职工应急救援常识缺失，不能有效实施自救与互救。
5.东宁县及煤矿监管部门在得知永盛煤矿发生事故后，没有按照有关规定及时将事故上报省、市有关部门。
6.东宁县煤矿监管部门监管力量薄弱，安全监管不到位。一是对辖区煤矿的日常监管都是由县和安救护队人员兼职负责；二是驻矿安监员不严格履行工作职责，对该矿违规打开密闭，私开工作面制止不力；三是在日常监管中没有督促永盛煤矿针对矿井周边火区采取防范措施；四是未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题；五是东宁县煤管局监控中心对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决。
7.牡丹江市煤矿监管部门未认真履行2012年监察计划，对永盛煤矿监管缺失，未能发现该矿管理人员“人、证、岗”不符、私开工作面、矿工入井不随身携带自救器、不检查有害气体等问题；市煤矿安全监控中心对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施加以解决。
(三)事故性质
(一)对事故责任人的处理建议
建议不再追究责任人员：
1.李广印，永盛煤矿主扇工，停风2天后，重新开启主扇，在没有检测矿井有毒有害气体的情况下，不随身携带自救器，贸然带领抽水工人入井，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.赵川山(又名赵富绩)，永盛煤矿矿长(无证)，负责该矿全面工作，该矿安全生产第一责任者。擅自指挥人员打开密闭，私开工作面，对监控系统存在的超限报警现象，未进行处理，事故发生后不及时上报事故，违章指挥、盲目施救，导致事故扩大，对事故负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。
建议移交司法机关处理的责任人员：
1.殷振发，永盛煤矿投资人，聘用不具备矿长资格人员管理煤矿，事故发生后不及时上报事故，盲目组织施救，导致事故扩大，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
2.高波，中共党员，永盛煤矿投资人，聘用不具备矿长资格人员管理煤矿，事故发生后不及时上报事故，盲目组织施救，导致事故扩大，对事故负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
3.吴刚，东宁县煤炭生产安全监督管理局永盛煤矿驻矿安监员兼东宁县煤炭局和安救护队队员，负责该矿日常监管工作。不严格履行工作职责，对永盛煤矿私开工作面制止不力，对作业人员入井不随身携带自救器、不检测矿井有毒有害气体现象，不报告，不制止，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。
4.刘汝会，中共党员，东宁县煤炭局和安救护队副队长，协助分管领导负责辖区煤矿日常监管工作。在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。
5.季德彬，中共党员，东宁县煤炭局和安救护队副队长，协助分管领导负责辖区煤矿日常监管工作。在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。
6.王林岐，中共党员，东宁县煤炭生产安全监督管理局副局长，负责东宁县老黑山区域煤矿(含永盛煤矿)日常监管工作。作为分管领导，在对永盛煤矿日常检查时，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符、私开工作面等问题，对事故的发生负有重要领导责任。鉴于检察机关已对其立案，待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。
上述人员待司法机关依法处理后，再给予相应的党政纪处分。
建议给予相关处罚的责任人员：
1.李宗志，永盛煤矿安全矿长(持有矿长证)，负责该矿安全工作，由于矿井放假，事故发生前已离岗。疏于安全管理，对作业人员长期入井不随身携带自救器、不检测矿井有毒有害气体行为放任失察，对事故负有主要责任。建议撤销其矿长资格证、矿长安全资格证，终身不得再担任任何煤矿的法定代表人或矿长，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。
2.张海彬，永盛煤矿技术负责人(无证)，负责该矿技术工作。由于矿井放假，事故发生前已离岗。技术管理不力，对该矿存在私开工作面、违规作业及“一通三防”管理不到位的问题不制止、不改正，对事故负有主要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。
3.张明宝，永盛煤矿机电矿长，负责该矿机电工作。由于矿井放假，事故发生前已离岗。当班工作安排不力，没有针对主扇恢复通风后入井抽水作业做出相应的安全防范措施，对事故负有主要责任。建议撤销其(机电矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。
4.柴方勇，永盛煤矿生产矿长(挂名)，不在本矿工作，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(生产矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。
5.朴基龙，永盛煤矿安全矿长(挂名)，为煤矿提供相应资格证明，使煤矿取得合法生产资格，实际未履行职责。建议撤销其(安全矿长)安全资格证，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条，对其处以人民币9999元罚款。
建议给予党纪、政纪处分的责任人员：
1.张云国，东宁县煤炭生产安全监督管理局监控中心主任，负责东宁县所属煤矿瓦斯监控工作。对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
2.宋涛，中共党员，东宁县煤炭生产安全监督管理局局长，负责县煤炭局全面工作。对县煤管局监管人员监管不力和县监控中心履职不到位等问题失察，在事故发生后，未及时向上级相关部门报告事故，对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
3.张富广，东宁县副县长，分管全县煤矿安全生产工作。对煤矿安全监管人员工作不尽职、煤矿救护队员与驻矿监督员互相兼职，非专职，救护队缺乏演练等情况失察，得知事故后，未及时向上级相关部门报告事故，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。
4.钟锐，中共党员，牡丹江市煤炭生产安全监督管理局监控中心主任，负责全市煤矿瓦斯监控工作。对永盛煤矿监控系统一氧化碳报警与联网中断问题，没有采取有效措施切实解决，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政记过处分。
5.陈建宏，中共党员，牡丹江市煤炭生产安全监督管理局监管二科科长，负责全市煤矿日常监管工作。未严格履行2012年监察计划，对永盛煤矿日常监管不力，未发现该矿存在的管理人员人、证、岗不符，私开工作面等问题，对事故的发生负有领导责任。建议给予行政警告处分。