湖南省怀化市辰溪县双木弯煤矿6.15较大透水事故案例分析
经审理查明，1989年，辰溪县国营五一煤矿双木湾工区、草皮冲工区合并为双木湾工区；2005年改制为私营股份制企业，更名双木湾煤矿；2013年10月29日，双木湾煤矿更名为双木湾煤矿有限公司(以下简称双木湾煤矿)，该矿为证照齐全的合法煤矿。被告人向某某任双木湾煤矿执行合伙企业事务合伙人(即合伙企业法人代表)，主持双木湾煤矿全面工作，并担任双木湾煤矿安全生产管理领导小组组长，安全技术培训领导小组组长，是企业安全生产主要责任人。被告人伍某某任双木湾煤矿矿长，并担任双木湾煤矿一通三防领导小组副组长，防治水工作领导小组组长，全面负责防治水各项工作，是企业安全生产第一责任人。被告人米某某任安全副矿长，并担任双木湾煤矿一通三防领导小组副组长，防治水工作领导小组副组长，负有生产现场防治水的安全监督管理和安全措施的执行职责，对企业安全生产负有直接责任。被告人黄某某为该矿技术员，编制一通三防、防治水工作计划，编写作业规程。
2010年5月，辰溪县人民政府水文地质调查组编制了双木湾煤矿水文地质调查报告，该矿划分为水文地质条件复杂矿井。2014年2月，该矿成立了防治水领导小组，技术负责人刘某甲任组长，负责煤矿探放水技术工作，刘某甲自2012年起一直在长沙脱产学习，不在岗，该矿没有按规定配备水文地质技术人员、防治水副矿长，防治水工作未得到有效落实。
双木湾煤矿于2014年3月开始开拓矿井+200m，水平七采区+30m探煤下山掘进工作面，即事故发生地点，该工作面系越界开采。被告人米某某多次带班到+30m探煤下山工作面掘进。被告人黄某某在施工前编制的作业规程不符合煤矿防治水规定，所有资料、图纸上的标高均为虚假标高。图纸资料上所描述的标高与实际标高的对应关系是，+150m标高对应的实际标高为+110m，+130m标高对应的实际标高为+70m，+100m标高对应的实际标高为+30m。2014年6月15日事故发生前，+30m探煤下山工作面掘进46m。
双木湾煤矿生产经营过程中，防治水工作、技术管理工作、应急救援处置和现场管理工作、安全教育培训等工作不到位。2014年3月至6月15日事故发生前期间，双木湾煤矿在掘进作业过程中，违反有疑必探、先探后掘、先探后采，长探后每班作业都要进行短探，长探打30米，钻孔超前距离必须保证10米以上，允掘距离是20米，短探打5米，岩巷超前距离是2米以上，煤巷超前距离是3米以上等探放水原则。4月20日以前掘进过程中，未进行探放水。同年4月20日至23日，双木湾煤矿聘请辰溪矿山安全生产技术工程服务有限公司探水队在七采区+30m工作面进行一次主探，这次主探仅在巷道中部左右二侧各布设一个钻孔，没有按照作业规程布置中心位置正前方的主探钻孔，主探钻孔超前距离亦未达到不小于15m的规定要求。主探后至2014年6月15日事故发生前，该工作面在主探钻孔没有了超前距离和短探超前距离不够的情况下，本应停止作业，按规定要求采取长、短探钻孔等方法，查明+30m探煤下山工作面巷道预掘范围内顶、底板灰岩溶洞区的水患情况，但煤矿没有停止作业，一直违规进行掘进。
2014年6月15日，双木湾煤矿中班，由生产副矿长余某甲(已死亡)安排2个作业点，李某甲、熊某甲、李某乙、郑某甲等14名人员下井作业。因该矿矿区岩液发育，有暗河连通并与地表存在水力联系，该矿在探水工作不到位的情况下，违章指挥工人进入灰岩溶液区作业，14时许，发生突水预兆。发现突水预兆后，现场作业人员没有及时撤至安全区域，副矿长余某甲在接到井下人员险情报告后没有指挥撤人，仍冒险下井察看，贻误逃生时机，突水后导致余某甲、欧某甲、郑某甲等9人被困致死。
经湖南省怀化市辰溪县双木湾煤矿“6.15较大水害事故调查组鉴定：
事故直接原因
1.矿区岩溶发育，有暗河连通并与地表存在水力联系。+30m探煤山下掘进工作面在接近岩溶时水压1.47MPa，在岩溶水压和围岩应力共同作用下，渗流突变致围岩失稳造成突水。
2.该矿在探水工作不到位的情况下，违章指挥工人进入灰岩溶洞区作业。发现突水预兆后，现场工作人员没有及时撤至安全区域；副矿长余某甲在接到井下险情报告后没有指挥撤人，仍冒险下井察看，贻误逃生时机，突水后导致9人被困致死。
(二)事故间接原因
1.煤矿防治水工作不到位。一是煤矿未按《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》、《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规定》、《煤矿安全生产七大攻坚举措》的要求查明水患方面的隐蔽致灾因素。二是煤矿矿长未按探放水设计组织施工。长探设计布置3个探水孔，实际仅施工2个钻孔；短探设计孔深5米、超前距3.2米，实际施工孔深3.8米、超前距仅2.2。三是煤矿法定代表人、矿长、安全副矿长没有认真落实防治水领导小组的工作职责和2014年防治水计划，没有及时发现和纠正探放水施钻中存在的问题。因事故工作面在没有长探孔超前距离的情况下，生产副矿长仍然冒险安排掘进。
2.煤矿技术管理工作不到位。一是煤矿任命的技术负责人2012年起脱产学习不能正常履职，聘请的技术员只负责技术件的编写和测量制图等工作，不能有效开展技术管理工作。二是在事故地点水压达1.47Mpa的情况下，确定的长探钻孔超前距离为10米，不符合《煤矿防治水规定》中水压差1.2Mpa时，探水钻孔超前距离应大于15m的规定。三是煤矿在技术资料、图纸上标注虚假标高，故意逃避监管。
3.煤矿应急处置和井下现场管理工作不到位。一是煤矿落实湖南煤矿安全监察局关于强化10项煤矿安全生产险情必须停产撤人的通知不到位，井下探煤下山工作面发现突水预兆后，煤矿管理人员没有立即下达撤人命令。二是当班没有矿领导下井带班，当班安全员没有与作业人员同时进班，没有及时到+30m探煤下山检查，导致突水预兆后不能及时组织作业人员撤离。
4.煤矿安全教育培训不到位。作业规程、探放水措施未组织贯彻学习，作业人员对探放水规定不清，对本矿井水害威胁认识不足，安全意识淡薄，应急处置能力不强，自保互保能力差。
5.安全监管存在漏洞。对照《辰溪县安全生产监督管理职责规定》、《辰溪县遏制煤矿重特大事故攻坚战实施方案》、《辰溪县煤矿水文地质调查工作方案》等规定，寺前镇人民政府、辰溪县煤炭局在重点县攻坚战工作中，未及时督促该矿开展水患等隐蔽致灾因素的普查，在对未经批准复产的双木湾煤矿的真盯上存在差距；未及时督促该矿整改领导带班下井和技术管理等方面存在的问题。辰溪县国土未及时发现该矿+100m以下巷道越界、图纸标注虚假标高等问题。
被告人伍某某系双木湾煤矿矿长，任双木湾煤矿防治水工作领导小组组长，是安全生产的第一责任者，对全矿防治水工作负总责。被告人伍某某未认真履行《安全生产法》等法律法规赋予的职责，致使防治水工作不到位、技术管理工作不到位、应急救援处置和现场管理工作不到位，安全教育培训不到位，隐瞒图纸资料标高造假逃避监管，组织工人长期越界开采，而发生事故，对事故发生负主要责任。
被告人向某某系双木湾煤矿法定代表人，任双木湾煤矿安全生产管理领导小组组长，安全技术培训领导小组组长。被告人向某某未认真履行安全管理、防治水工作职责；技术负责人长期不在岗，未及时聘请新的技术负责人；矿井长期越界开采，图纸资料标高造假逃避监管。安全教育培训不到位，对事故发生负主要责任。
被告人黄某某系双木湾煤矿技术员，煤矿技术管理工作不到位，编写的作业规程中确定+30m探煤下山超前距离不符合煤矿防治水规定；篡改图纸标高，提供虚假图纸资料。对事故负主要责任。
被告人米某某系双木湾煤矿安全副矿长。未认真履行安全管理职责，未认真落实防治水制度，未及时制止+30m探煤下山探水钻孔无超前距离情况下掘进作业，职工安全培训教育不到位，隐瞒图纸资料标高造假逃避监管，对事故负主要责任。
案发后，被告人向某某、伍某某、黄某某、米某某均自动投案，并如实供述了自已的罪行，并对被害人的近亲属进行了赔偿，达成了刑事和解。