辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司“11·26”重大煤尘爆燃事故案例分析
辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司“11·26”重大煤尘爆燃事故案例分析
2014年11月26日2时34分，辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司(以下简称恒大公司)5336综放工作面发生一起重大煤尘爆燃事故，共造成28人死亡，50人受伤(其中：事故报告期后，经全力抢救医治无效死亡1人)，事故直接经济损失6668.16万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理、马凯副总理、杨晶和王勇国务委员作出重要批示，对事故抢险、伤员救治、善后处置、调查处理和加强安全生产等工作提出了明确要求。国家安全监管总局杨栋梁局长、王德学副局长作出具体安排，国家煤矿安监局李万疆副局长率工作组赶赴事故现场，传达中央领导同志的重要批示，指导事故救援工作。
省委书记王珉、省长李希接到事故报告后，第一时间对相关工作进行部署。省长李希、副省长谭作钧和潘利国率相关部门负责人赶赴事故现场，指导事故抢险救援、伤员救治及善后处理等工作。
11月26日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》和辽宁省政府相关规定，辽宁煤监局会同省安监局、省煤管局、省监察厅、省公安厅、省总工会和阜新市政府成立阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司“11•26”重大煤尘爆燃事故调查组(以下简称事故调查组)，辽宁省人民检察院应邀派员参加，同时聘请6名煤矿安全生产领域专家组成专家组，参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过井下现场勘验、调查取证和专家论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、事故单位概况
(一)阜新矿业(集团)有限责任公司概况
阜新矿业(集团)有限责任公司(以下简称阜矿集团)前身为阜新矿务局，始建于1949年1月，2002年6月改制为阜矿集团，省属国有企业，其中本埠生产煤矿6处，核定生产能力990万吨/年。
(二)恒大公司概况
恒大公司位于阜新市海州区境内，隶属于阜矿集团。1978年建井，1987年投产，设计生产能力120万吨/年，2009年核定生产能力为150万吨/年。
恒大公司井田南北走向长3.70km，东西倾斜宽2.65km，面积10.81km2。含煤地层为白垩系下统阜新组，自下而上共沉积高德层群、太平层群、中间层群、孙家湾层群、水泉层群等五大层群，有20个可采煤层。
恒大公司2012年度瓦斯等级鉴定结果为煤与瓦斯突出矿井。2014年，矿井测定绝对瓦斯涌出量182.28m3/min，相对瓦斯涌出量63.56m3/t。现开采煤层是太下煤层，为非突出煤层，原始瓦斯含量6.91 m3/min。太下煤层属Ⅰ类容易自燃煤层，挥发份为37.8%，自然发火期3～6个月。煤尘爆炸指数41.52%，具有爆炸性。矿井具有冲击地压危险。
矿井采用立井单水平开拓，现生产水平为-650米水平，有三个立井，通风方式为中央并列与对角混合式，通风方法为抽出式。主要通风机型号为GAF-28-14-2，矿井总入风量15033 m3/min，总回风量15338 m3/min。
矿井南北两翼开采，现有2个采区，布置2个采煤工作面和4个掘进工作面。即南翼126采区1361综采工作面、126改造皮带道掘进工作面(半煤岩)、1361瓦斯道掘进工作面(岩掘)和126改造风道掘进工作面(岩掘)；北翼153采区5336综放工作面和5338回风顺槽掘进工作面(煤掘)。
矿井建有地面固定抽采泵站3座、井下移动抽放泵站2座，共有抽采泵17台，总抽采能力4910m3/min。
矿井安装了KJ2000N安全监控系统、KJ128A井下人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统，安全避险六大系统齐全。
矿井装备健全的综合防尘供水系统，水源分别取自地面净化储水池(800m3×2)，井下有230m3/h的供水水源。通过Φ219主干、Φ159分干、Φ108支干管路将水输送到各消(防)尘地点，水量充足，分、支干管路每50m设置一个三通阀门，用于巷道消尘。
(三)恒大公司证照情况
1.采矿许可证由辽宁省国土资源厅颁发，证号：C2100002010041120060751，有效期至2015年12月6日。
2.安全生产许可证由辽宁煤矿安全监察局颁发，编号：(辽)MK安许证字〔20130205〕，有效期至2016年12月29日。
3.营业执照由阜新市工商行政管理局颁发，注册号：210900004009805，有效期至2015年12月6日。
4.矿长李庆刚的安全资格证由辽宁省煤炭工业管理局颁发，证书编号：第13021010911281号，有效期至2015年12月31日。
恒大公司证照齐全有效。
(四)事故地点概况
事故发生地点为5336综放工作面。该工作面走向390m，倾向180m，开采的煤层为太下2、3层，煤层厚度7.6～10.6m，平均厚度8.66 m，煤层倾角3°～10°。
该工作面回风顺槽设计净断面积17.25m2，运输顺槽设计净断面积15.16m2。设有专用瓦斯道，设计净断面积6.1m2。采用锚杆+锚索+钢筋梯+金属网联合支护。
该工作面使用111台ZF9360-22/35型液压支架支护，上、下部各使用4台ZF9360-23/37排头支架进行支护，下端头使用3台ZFT25260-23/37端头支架配合单体π型钢梁支护，上端头使用单体π型钢梁支护。
采煤工艺为走向长壁后退式，综采放顶煤，全部垮落法管理顶板，MG300/700-WD型采煤机双向割煤，截深0.6m，SGZ-764/630(36S)、SGZ8-764/630(69S) 型刮板运输机运煤，采煤高度3.2m，放煤高度5.46m，采放比1：1.71,日推进度为1.8m。
该工作面入风量1420 m3/min，采用局部通风机进行均压通风，回风风量2100 m3/min，绝对瓦斯涌出量48.09 m3/min，抽采量33.39 m3/min，风排瓦斯量14.7 m3/min，抽采率69.43%。
该工作面采用综合防尘措施，即实施注水预先湿润煤体、风流净化、转载点喷雾、采煤机内外喷雾、架间喷雾、定期冲洗煤帮等防尘措施。入风、回风顺槽按规定设有隔爆设施。
该工作面2014年9月3日开始回采，截止11月25日已回采151.5 m。
二、事故发生及抢救经过
(一)事故发生经过
事故发生当班，5336工作面区域共有综采一队、综维一队、综维二队、大修一队四个单位作业。
11月25日21时，综采一队跟班副队长葛文新组织召开班前会，当班出勤34人，其中29人在工作面采煤，5人在运输顺槽辅助工作，主要任务是接上班从61#液压支架向上采煤，然后做缺口向下开采，回采1.5个循环进度。
综维一队当班出勤15人，其中：5人在5336综放工作面运输顺槽进行超前支护和文明生产，10人在153轨道下山维修；综维二队当班出勤20人，其中：8人在5336综放工作面清扫浮煤、打炮眼，12人在5336综放工作面回风顺槽维修巷道；大修一队当班出勤10人，在5336综放工作面回风顺槽维修巷道。
在此区域作业的还有通风区、质检大队、调运队等单位9人。巷修副总工程师蒋力在此区域带班。
上述89人于22时后陆续到达5336综放工作面及相关作业地点，开始工作。
26日2时36分，5336综放工作面瓦检员刘大国向矿调度汇报“5336工作面冲出一股火流，发生事故了！快来救人”。
(二)事故抢救经过
得到事故信息后，矿调度立即向矿领导汇报。2时38分恒大公司经理李庆刚、总工程师周万起赶到调度室，随后恒大公司相关领导相继赶到调度室，了解情况后，启动应急预案，成立了地面和井下救灾指挥部。2时42分向阜矿集团调度室进行了汇报。阜矿集团领导接到事故汇报后，陆续赶到恒大公司救灾指挥部，安排抢险救援工作，并向有关部门进行汇报。
恒大公司救灾指挥部成立后，当即安排南翼井下值班副总工程师韩叶、高云鹏带领采煤二队、掘进一队、掘进二队、掘进三队等共计72人，赶赴事故地点进行抢救。救援人员到达5336综放工作面回风顺槽、运输顺槽外，遇到从灾区撤出的自救、互救受伤人员，立即将受伤人员运送至副井井口。
2时40分，恒大公司救护队接到救灾指挥部命令，于3时25分，到达5336综放工作面回风顺槽材料道，发现两道风门损坏，设置临时风门，恢复工作面通风系统。
2时56分，阜矿集团救护大队值班室接到报警电话，3时15分，赶到恒大公司救灾指挥部，随即入井。3时51分，到达工作面运输顺槽，沿运输顺槽进行探查至回风顺槽材料道临时风门处，共发现遇难人员24人，受伤人员8人。随后与其他增援救护队将受伤人员陆续运至副井井底，交付其他救护人员升井，最后将遇难的24人运出灾区。
6时06分，现场救援工作结束。
事故区域内共89人，其中：遇难28人(其中2人在送往医院途中死亡，2人医治无效死亡)，受伤50人，安全升井11人。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
5336综放工作面72#～76#支架处在处理片冒的大块煤岩体时，违章放“糊炮”爆破大块煤岩，扬起的煤尘达到爆燃浓度，放炮引起煤尘爆燃。
(二)管理原因
1.恒大公司综采一队违章指挥和违章作业，阜矿集团以及恒大公司相关安全措施、安全管理和教育培训不到位，是事故发生的主要原因。
(1)违章指挥，违章作业。现场管理人员违章指挥，作业人员违章放“糊炮”爆破大块煤岩，违反了《煤矿安全规程》第三百二十八条严禁裸露爆破的规定和《5336综放工作面作业规程》(以下简称《作业规程》)严禁放“糊炮”、“明炮”处理大块的规定。
(2)超定员多地点违规作业。事故当班，综采一队、综维一队、综维二队、大修一队等队伍在事故区域多地点同时作业，5336综放工作面作业人数超过规定，违反了该矿《作业规程》关于采煤工作面人数不超过25人和省煤管局《关于简化生产系统提高劳动效率严格控制井下作业人员的通知》(辽煤生产〔2006〕242号)关于采煤工作面小班作业人数不超29人的规定；恒大公司生产及安全管理人员未采取有效措施予以制止。
(3)安全措施不落实。2014年3月，阜矿集团制定下发了《关于印发采煤工作面放炮管理的有关规定的通知》(阜矿生字〔2014〕36号)，对采煤工作面放炮作业提出严格明确的要求，但现场作业人员未按规定执行，安全监督管理人员未能及时发现并制止。
(4)技术管理不到位。《作业规程》编制不严谨、不细致；审查、审批作业规程工程技术管理人员不认真，没有发现存在的问题，把关不严格；《作业规程》贯彻落实流于形式。
(5)安全教育培训不到位。阜矿集团和恒大公司对干部职工安全教育培训重视不够，员工