攀枝花市会兴工贸有限责任公司张家湾煤矿“10•28”顶板事故调查报告
2018年10月28日23时41分, 攀枝花市会兴工贸有限责任公司张家湾煤矿(以下简称张家湾煤矿)16121采煤工作面(东翼)探煤上山发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)等文件规定，由四川煤矿安全监察局攀西监察分局牵头，会同攀枝花市仁和区纪委监察委、公安分局、安全监管局、煤炭管理局、总工会、人社局等部门组成攀枝花市会兴工贸有限责任公司张家湾煤矿“10•28”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，对事故开展调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和防范措施。
一、事故单位概况
(一)公司及矿井概况
攀枝花市会兴工贸有限责任公司成立于2003年，在攀枝花市工商行政管理局注册，营业执照统一社会信用代码为：91510400204462397L，公司位于攀枝花市仁和区务本乡，法定代表人王永圣，主要经营煤炭开采业务，张家湾煤矿是其分公司。攀枝花市会兴工贸有限责任公司投资人为四川恒鼎实业有限公司，四川恒鼎实业有限公司指定攀枝花恒鼎煤业有限公司对张家湾煤矿进行管理。
张家湾煤矿属乡镇煤矿，位于仁和区务本乡，核定生产能力150kt/a。矿井证件齐全有效。采矿许可证号：C5100002010121120103790，有效期至2021年4月19日。安全生产许可证号：(川)MK安许证字〔2016〕5104110227B， 有效期至2019年09月30日；营业执照统一社会信用代码：91510400709190614W，有效期为2006年06月22日至2053年02月11日；矿长钟成国，安全生产知识和管理能力考核合格证号：煤16151000110816，有效期至2019年8月2日。
矿井许可开采煤层为C2、C4、C6煤层，开采标高为+1500m～+2240m。根据四川省煤炭产品质量监督检验站的检测报告，矿井开釆的C2、C4、C6号煤层自燃倾向性等级为Ⅲ级，属不易自燃，煤尘无爆炸危险性。
该矿为低瓦斯矿井，平硐+斜井开拓，两翼对角抽出式通风。共四个井口。其中：主平硐标高为+1698m；东回风平硐标高为+1764m,该平硐设有安全出口，并安设两台同等能力同型号的主要通风机(一台备用)；南翼回风斜井标高为+1731m，该井口设有安全出口，并安设两台同等能力同型号的主要通风机(一台备用)；排水平硐标高为+1637m。
矿井水文地质条件类型属中等，已建成监测监控、人员定位、供水施救、压风自救、通讯联络等系统。现布置有16111、16121共2个采煤工作面和+1640m水平集中运输大巷、四采区回风平巷、16121采煤工作面(东翼)探煤上山共3个掘进工作面。其中：掘进16121采煤工作面(东翼)探煤上山目的为：一是探明该区域煤层赋存情况，二是若探明煤层具备开采条件则以此探煤上山为开切眼布置备采工作面。
矿井配备有“五长、五科、五队”安全管理人员，以及负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量工作的专业技术人员。
(二)事故地点概况
事故地点位于16121采煤工作面(东翼)探煤上山内，距该上山下出口60m处。
16121采煤工作面(东翼)位于+1698m水平一采区，拟开采C4煤层。C4煤层厚2-2.5m，煤层倾角75-85°，普氏硬度系数为1-3，直接顶为泥质粉砂岩，底板为细砂岩。探煤上山开口处位于16121运输巷内，距+1698m辅助水平运输大巷221m，开口处C4煤层倾角82°。该上山沿C4煤层底板布置，先向东北方向以33°伪倾角掘进60m后遇煤层倾角变缓，将上山伪倾角调整为10°后掘进至65m停止(矿方称此段为落平段，以下简称落平段)。然后在距上山下出口60m处沿煤层向西北方向以33°伪倾角开口掘进(矿方称此段为折返巷，以下简称折返巷)，已掘进0.7m。
16121采煤工作面(东翼)探煤上山现场勘查情况(以下出口为起点):0-60m段，巷道倾角33°，采用9#矿用工字钢金属梯形棚支护，梯形棚中高1.5m、中宽1.5m，间距为1m；该段上山用木板分隔为溜矸(煤)道与人行道，溜矸(煤)道中宽0.6m，人形道中宽0.9m。60-65m段，巷道倾角10°，采用9#矿用工字钢金属梯形棚支护，梯形棚中高1.4m、中宽1.5m，间距为0.92m。61m处(距折返巷开口1m)有1架金属梯形棚的梁已拆除，在该梯形棚下侧0.3m和上侧0.2m处各有一架梯形木棚支护，木棚为圆木，直径140mm，两架木棚之间的棚腿中部和上部各有一根撑木。
16121采面(东翼)探煤上山折返巷长0.7m，断面1.6m×0.8m，巷道内打设有两根DZ-2.5型单体支柱，支柱的底座均打设在上山变坡点处。其中一根单体支柱距上山上帮侧(上山的西北方向)的金属梯形棚棚腿中部0.4m，支撑高度2.4m，此单体支柱支撑在折返巷开口内，单体支柱的活柱段将一块石块(泥质粉砂岩，尺寸0.5m×0.5m×0.3m)阻挡在折返巷内。另一根单体支柱为救援时打设，支撑高度约2m，支柱距上山上帮侧(西北方向)的金属梯形棚棚腿中部0.9m，支撑在折返巷开口处的一块木板上，木板上有一个石块(泥质粉砂岩，尺寸0.8m×1m×0.3m)，石块后方被粉状煤炭堵塞。
折返巷开口处的巷道顶部打设有3根穿杆(1吋无缝钢管，长度2m)，3根穿杆的一端均插入到折返巷的煤层内，插入深度约1m，外露部分有弯折情况。
二、事故发生、报告及抢险救援经过
2018年10月28日19时，张家湾煤矿安全副总工程师罗仕龙组织掘进队召开班前会。会后，生产副矿长王朝荣(当班带班矿领导)带领掘进队队长周万德，瓦检员郎发斌，安检员李安林，掘进工沈大全、王朝统、左从波入井到16121采煤工作面(东翼)探煤上山作业。作业人员到达上山检查完安全后，王朝荣安排工作如下：一是由郎发斌、李安林和左从波到16121采面(东翼)运输巷运材料和从事相关辅助工作；二是由沈大全、王朝统、周万德在距上山下出口60m处进行折返巷开口。王朝荣带人先在折返巷开口处巷道顶部打设了3根穿杆(套管)后，由沈大全和王朝统轮换用手镐在折返巷开口处挖煤，王朝荣和周万德站在折返巷开口附近的落平段观察安全。约22时30分，开口处上帮(西北方向)出现了漏煤现象，于是在该处打设了1根单体液压支柱(戴帽点柱，帽为短木板)。工作至23时左右，开口处已挖约0.7m，上述单体支柱的位置处再次出现漏煤现象，于是王朝荣又安排王朝统用木板(板皮)对漏煤处进行封堵，王朝统处理好后又继续挖煤炭，王朝荣、周万德和沈大全则站在距离王朝统约1m的位置观察。23时41分，王朝统所站位置上方的煤炭突然垮漏，王朝荣一边喊“快点跑”一边与沈大全、周万德往上山的下出口方向跑。跑约5m往后看，只见垮落的煤炭瞬间已把身后的巷道堵满，但没有看见王朝统身影，于是用手刨煤炭寻找；这时郎发斌等三人拿着材料正走上来，王朝荣立即安排郎发斌去向调度室电话汇报；29日0时20分左右，安全副矿长刘登华带领其他作业地点工人来到了现场参与施救。约1个小时后，王朝统被救出，喊话无应答。29日1时50分，王朝统被运送出井，并送往攀煤(集团)公司总医院。当日3时44分，王朝统经抢救无效死亡。
事故发生后，矿长钟成国于2018年10月29日2时42分向仁和区煤管局进行了报告，仁和区煤管局于2018年10月29日4时40分向四川煤矿安全监察局攀西监察分局进行了报告。
经攀枝花法正司法鉴定中心鉴定结论为：“死者王朝统系顶板垮塌巷道被完全堵塞致通风空气交换隔绝引起缺氧窒息死亡”。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
在急倾斜煤层应力集中、煤层松软的巷段内作业时，未采取加强支护措施，煤炭垮漏导致作业人员被掩埋致死。
(二)间接原因
1.现场人员冒险作业。碛头煤炭出现垮漏隐患后，现场人员未采取加强支护的情况下，仍然冒险作业。
2.技术管理不到位。一是施工设计不合理。探煤上山设计为两段，东、西方向伪斜巷之间的交岔点处应力集中，且对上山折返巷的开口施工未制定针对性的安全技术措施。二是作业规程针对性不强，不能有效指导现场操作。《16121采面(东翼)探煤上山掘进工作面作业规程》未明确煤层松软时打设穿杆(套管)的数量、角度、深度、材质、间距等布置参数；未明确金属架棚的背板皮(木板)宽度、厚度及背板布置方式等参数；未明确巷道掘进作业方式发生改变(由炮掘变为人工掘进)时的安全技术措施。三是地质预测预报基础工作薄弱，无详细的地质资料(未分析16121采煤工作面(东翼)探煤上山附近的B151背斜对该区域的影响并提出针对性安全技术措施)。
3.安全风险管控不到位。16121采煤工作面(东翼)探煤上山在施工过程中遇到煤层松软现象(安全生产调度会记录载明10月23日、10月27日均涉及该问题)，未引起足够重视，未研究制定针对性的防范措施。
4.安全生产责任不落实。煤矿主要负责人对各级管理人员的履职情况督促不够：未认真督促相关人员完善技术管理工作；未认真督促相关人员对煤矿长期存在调度日志由瓦斯监控室值班人员代为填写和代为汇报的现象及时进行纠正，致使安全问题汇报及处置不力。
5.对从业人员的安全意识教育不到位。作业人员自主保安、互助保安意识差，对现场冒险作业的行为没有相互抵制和制止。
(三)事故性质
经调查认定：张家湾煤矿“10•28”顶板事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)对有关责任人员的处理建议
1.王朝统，张家湾煤矿掘进工，事故中死者。在现场出现煤炭垮漏，未采取加强支护的情况下冒险进行作业，被冒落的煤炭掩埋缺氧窒息死亡，对此次事故的发生负直接责任，鉴于王朝统已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.周万德，张家湾煤矿掘进队队长，事故当班跟班队长。在作业地点出现煤炭松软垮漏，未采取加强支护的情况下，仍然进行冒险作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故的发生负重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处罚款16000元。
3.刘阳，张家湾煤矿生产技术科科长，主要负责采掘作业规程的编制与审核、井下测量数据等管理工作。技术管理不到位，导致探煤上山施工设计不合理；组织编制的作业规程不能有效指导现场操作；地质预测预报基础工作薄弱。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故的发生负重要责任，根据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项规定，建议处罚款14000元。
4.张朝庭，中共党员，张家湾煤矿采掘副总工程师兼安监科科长，负责采掘作业规程及安全技术措施的审核，监督现场安全管理等工作。未认真审核《16121采面(东翼)探煤上山掘进工作面作业规程》无针对性等问题；安全风险管控不到位，对10月23日、10月27日先后出现的煤层松软现象未引起高度重视并督促采取相应措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故的发生负重要责任，根据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项规定，建议处罚款12000元。
5.王朝荣，张家湾煤矿生产副矿长，主要负责生产管理、顶板管理等工作，事故当班带班矿长。现场安全管理不到位，在工作面出现煤炭松软垮漏，未采取加强支护的情况下，仍然组织职工作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、《四川省安全生产条例》第四条规定，对此次事故负重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证，并处罚款18000元。