广安市宏泰矿业有限公司“8•28”顶板事故调查报告

2018年8月28日7时30分许，广安市宏泰矿业有限公司(以下简称“苏寨煤矿”)1121采煤工作面回风巷发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。事故发生后，煤矿瞒报。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《四川省人民政府办公厅转发四川煤矿安全监察局等部门关于〈煤矿安全监察条例〉实施意见的通知》(川办发〔2001〕29号)等规定，2018年8月30日，成立了由四川煤矿安全监察局川东监察分局牵头，前锋区监察委、公安局、安全环保局、煤管局、总工会等部门参加的苏寨煤矿“8•28”顶板事故调查组(以下简称“事故调查组”)。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生及救援经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

苏寨煤矿位于广安市前锋区新桥乡，距离广安市21km。该矿由原广安市前锋区新桥乡苏寨煤矿、八一煤矿整合而成。《采矿许可证》许可矿区范围由12个拐点坐标圈定，开采深度+600m～±0m的大连子、四连子、独连子、中大连煤层。2008年5月7日，四川省经济和信息化委员会批准广安市宏泰矿业有限公司整合工程初步设计，设计生产能力90kt/a 。2008年8月22日，广安区煤炭管理局批准开工建设，2014年2月，整合工程竣工验收取得安全生产许可证。

矿井《营业执照》注册号：511600000010998，有效期为长期。组织机构代码为915117242107064150，法定代表人蒲志宏。《采矿许可证》证号：C5100002009031120007923，有效期至2019年4月2日。《安全生产许可证》证号：(川)MK安许证字[2017]5116021808B，有效期至2020年3月20日。

矿井配备了“五长五科五队”安全管理人员及采掘、机电、通风、地测专业技术人员，五长和五科五队负责人经考核取得了安全生产知识和管理能力考核合格证。设置了生产技术科、调度室、通风科、安全科、机运科和采煤队、掘进队、机电队、运输队。

苏寨煤矿共有5个股东，分别是蒲志宏(法定代表人、占股20%)、李君芳(占股23%)、王洪兵(占股25%)、谭显国(占股27%)、蒲朝阳(占股5%)。其中蒲志宏与李君芳为夫妻关系，王洪兵股份的实际投资人为蒲仲，王申元原是代表蒲仲参与煤矿日常管理，后出资占有蒲仲部分股份参与煤矿日常管理。法定代表人蒲志宏因个人债务纠纷，未到矿履职，从2016年8月起，蒲朝阳、王申元负责苏寨煤矿日常安全生产管理，日常安全生产管理的重大事项由股东在微信群里共同商议决定。煤矿聘请任命的生产副矿长力万高和机电副矿长侯万举未到矿履职，每月在该矿各领工资4000元，实际仍由学历不符合要求的原生产副矿长丰义冰和机电副矿长胡中伟继续履职。

(二)矿井生产系统情况

矿井采用斜井开拓方式，共有3个井筒，即+342.9m主斜井、+342.9m副斜井、+375.3m西回风斜井，矿井采用中央并列式机械通风。矿井布置有1个采煤工作面和2个掘进工作面，即1121采煤工作面，+150m集中运输巷和1124运输巷掘进工作面。矿井建有安全避险等六大系统。

(三)春节后隐患整改情况

2018年4月24日、7月3日、7月26日，前锋区煤管局先后三次下发《前锋区煤管局关于同意广安市宏泰矿业公司苏寨煤矿进行安全隐患整改的通知》，同意苏寨煤矿按照隐患整改方案进行隐患整改。其中2018年7月26日，前锋区煤管局下达的同意苏寨煤矿进行隐患整改的通知中明确规定1121采煤工作面回风巷巷道维修整改期限为7月26日-9月6日，至事故发生时，煤矿未取得复产批复文件，该巷道仍在进行维修整改。

(四)事故区域情况

1121采煤工作面位于+150m水平一采区，开采北翼四连子煤层，开采标高为+200m-+260m。煤层厚度平均1m，倾角平均34°。煤层伪顶为泥岩，岩性特征为深灰色含碳质泥岩，性脆呈块状，厚度0.55m，直接顶为砂质泥岩，厚度3.8m，老顶为砂岩，直接底为砂质泥岩，厚度2m，老底为细砂岩，厚度12m。该工作面采用走向长壁采煤法，放炮落煤，单体液压支柱支护。工作面倾斜长80m,走向长420m。该采煤工作面运输巷、回风巷采用9#工字钢梯形架棚支护，笆片、排柴背帮接顶，架棚间距0.8m，巷道上部净宽1.4 m、巷道底部净宽2.3m，巷道净高1.8m。

(五)事故地点情况

事故地点位于1121采煤工作面回风巷内，距+260m八字口336m处。该巷道支护方式为梯形架棚支护，支护材料为9#工字钢，支架使用排柴、笆片背帮接顶。事故点有一架支架横梁脱落，架腿支护完好，巷道上方悬空长约1.6m、宽约1.4m、高约3m，顶板侧煤炭及伪顶沿倾斜方向垮空深约1.5m，高约1.5m(见事故现场图片)。

二、事故发生、抢险救援及报告经过

(一)事故发生经过

2018年8月27日，巷道维修负责人李永才和维修工熊帮华、龙德伟三人商量28日回家到重庆，决定上夜班维修1121采煤工作面回风巷。8月28日3时许李永才、熊帮华、龙德伟未开班前会，私自进入矿灯房拿取矿灯和自救器下井。约3时30分，李永才等三人到达1121采煤工作面回风巷，熊帮华和龙德伟负责更换金属支架横梁，李永才负责传递材料、清收垮落的腐朽排柴、笆片和煤矸。三人在1121采煤工作面回风巷内距+260m八字口346m和338m处维修了两架金属支架，耗时约3小时。休息了20分钟后，三人开始维修1121采煤工作面回风巷内距+260m八字口336m处横梁与柱腿错位的第三架金属支架。熊帮华在靠+260m八字口方向，用钢钎敲掉金属支架顶部和两帮的腐朽排柴；李永才在距熊帮华2m处，清理第二架垮落的排柴、笆片和煤矸；龙德伟在靠1121采煤工作面上出口方向，距李永才1m处，将垮落的排柴、笆片和煤矸装入矿车。熊帮华在敲第三架金属支架顶部腐朽排柴和笆片时，李永才听见异响，大喊“快跑”，三人均朝1121采煤工作面上出口方向跑去，李永才和龙德伟跑了约五六米，回头发现熊帮华被垮落的煤矸掩埋，只有矿帽露在外面。

(二)抢险救援经过

李永才和龙德伟发现熊帮华被掩埋后，立即跑回去搬开压在熊帮华头部的煤矸，当熊帮华头部露出来时，听见熊帮华喊痛，叫李永才和龙德伟快点施救。两人正在施救时，巷道顶部从顶板侧又垮落了大量煤矸，又将熊帮华全部掩埋，李永才认为两人无法继续施救，就让龙德伟站在安全位置，自己跑到1121采煤工作面回风巷以里的丰义文等5名沉巷人员作业处，李永才说有人被埋了，赶快去施救。之后李永才跑到+260m八字口电话处向调度室汇报了情况，值班监测工李永芬接到电话后，立即报告了矿长邱立威，邱立威接到电话后，立即跑至股东王申元宿舍汇报了事故情况，同时电话报告了在矿的股东蒲朝阳。得知事故情况后王申元、蒲朝阳、邱立威三人来到矿二楼综合办公室商量如何处置事故，商量后邱立威通知技术负责人谢尚万入井施救。通知后邱立威先行赶赴事故现场。约8时40分，邱立威到达事故地点组织施救，约8时55分，技术负责人谢尚万也到达事故地点参与施救。约9时10分，熊帮华被抢救出来，经查看熊帮华无明显外伤和血迹。李永才和邱立威先后用手感触了熊帮华气息和脉搏后，李永才和谢尚万对熊帮华进行了心肺复苏，施救五分钟后发现熊帮华无好转迹象，邱立威随即安排现场抢救人员用矿车将熊帮华运至+260m下车场，用主斜井绞车将熊帮华提升至地面，在地面等候的王申元、蒲银川、丰义冰三人用皮卡车将熊帮华运送至重庆天府矿务局总医院进行抢救。

天府矿务局总医院出具的《居民死亡医学证明书》认定熊帮华死亡时间为2018年8月28日13时。

(三)瞒报及核查处理情况

矿长邱立威接到井下事故报告后，报告了在矿的股东王申元和蒲朝阳，三人来到矿二楼综合办公室商量如何处置事故。王申元问蒲朝阳“此事如何处理，私了还是公了，先拿个方案”。蒲朝阳说“这个事故，既然发生了，就正确面对，当务之急是抢救伤者”。然后蒲朝阳就到前锋区办事去了，由王申元负责地面安排伤者送医的事情。8月28日14时蒲朝阳到达重庆天府矿务局总医院得知熊帮华已死亡，随后他代表业主方与死者家属在重庆合川苓茏苑乡村酒店协商赔偿事宜。至2018年8月29日前锋区煤管局核查举报前，苏寨煤矿未向有关部门报告事故。

2018年8月28日晚，广安市安全生产监督管理局接到群众实名举报：宏泰煤矿(即苏寨煤矿)8月28日早上9点死亡一人。8月29日广安市安全生产监督管理局将举报案件转交前锋区煤管局现场核查处理。前锋区煤管局于8月29日组织相关部门人员进行现场核查，经查证，苏寨煤矿瞒报事故情况属实。

前锋区煤管局核实后于2018年8月29日晚向四川煤监局川东监察分局报告了苏寨煤矿“8.28”事故。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

1121采煤工作面回风巷支架背帮接顶不严实，年久失修，作业人员在维修支架前未对作业地点的支架进行加固，撤除腐朽笆片、排柴时，支架顶部煤矸垮落，导致事故发生。

(二)间接原因

1.作业人员违章冒险作业。1121采煤工作面回风巷为半煤岩巷，煤层为倾斜煤层(倾角达34°)，巷道成形时间长，部分支架翘脚、梁头错位严重。巷道维修作业人员违反《1121采煤工作面回风巷扩巷维修安全技术措施》的规定，进行维修作业时未对作业地点的支架进行加固，无安全监护人员观察顶板，未由外向里开展维修作业。

2.安全生产责任制不落实。煤矿法定代表人蒲志宏近两年未到矿履职；参与日常安全生产管理的股东安全生产责任不落实，未明确煤矿安全生产管理负责人，日常安全管理的重大事项由股东在微信群里共同商议决定；煤矿矿级管理人员岗位责任制不明确，聘请的生产副矿长、机电副矿长未履职，实际履行生产副矿长、机电副矿长管理职责的人员无任命文件。

3.劳动组织管理混乱。随意安排未签订劳动用工合同、未办理工伤保险、未经培训的人员从事井下维修作业；巷道维修负责人在煤矿未安排夜班作业的情况下，擅自带领维修人员夜班入井进行维修作业，且没有召开班前会，没有进行入井检身；煤矿井口矿灯房、检身房、调度室、监控室夜班未安排人员值守。

4.事故隐患排查治理不到位。1121采煤工作面回风巷采用金属架棚支护，背帮接顶不严实，留下了事故隐患；支架间笆片、排柴腐烂严重，部分支架架腿翘脚、横梁与柱腿错位，未及时维修，增加了维修的难度和风险。

5.安全培训教育不到位。煤矿未对巷道维修人员进行岗前培训；未组织维修人员学习《1121采煤工作面回风巷扩巷维修安全技术措施》。

6.煤矿法治意识淡漠。事故发生后，煤矿弄虚作假，瞒报事故：安排人员制作了熊帮华的人员位置监测识别卡，并安排人员携带识别卡入井，指使人员伪造矿灯及自救器发放记录和人员入井检身记录。

(三)事故性质

经调查认定，苏寨煤矿“8•28”顶板事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)对事故单位相关责任人员的责任认定和处理建议

1.李永才，巷道维修负责人。安排未经培训人员从事井下维修工作；擅自组织人员夜班入井作业；维修支架前未对作业地点的支架加固，对支架维修作业未安排安全监护人员观察顶板，未由外向里开展维修作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，对此次事故负直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

2.张志强，安全副矿长。对职工安全教育培训不到位；对《1121采煤工作面回风巷扩巷维修