万源市竹源煤业有限公司长石二煤矿“6•5”顶板事故调查报告
2018年6月5日19时30分，万源市竹源煤业有限公司长石二煤矿(以下简称长石二煤矿)二采区2号回风上山发生一起顶板事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失256万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《四川省人民政府办公厅转发四川煤矿安全监察局等部门关于〈煤矿安全监察条例〉实施意见的通知》(川办发〔2001〕29号)等规定，2018年6月6日，成立了由四川煤矿安全监察局川东监察分局牵头，万源市监察委、公安局、安全监管局、总工会等部门参加的万源市竹源煤业有限公司长石二煤矿“6˙5”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生及救援经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
长石二煤矿位于万源市西南方向，距万源市城区约20.5km，行政区划属万源市长石乡。矿井为私人合伙企业，始建于1958年1月，2016年7月整合扩建工程建成投产，核定生产能力9万吨/年，安全生产标准化等级为三级，证照齐全有效。
矿井为低瓦斯矿井，开采深度为+1400m～+400m，开采K1煤层，煤层平均厚度1.1m，煤层倾角32°～65°。经鉴定，K1煤层不易自燃，煤尘具有爆炸危险性。矿井水文地质类型中等，水患危险性等级Ⅲ级。
矿井“五长、五科、五队”和专业技术人员配备齐全。矿长刘贤昌，技术负责人张尤伍，安全副矿长赵永刚，生产副矿长窦中宣，机电副矿长李志清；设立了安全、生产、机运、通风、调度等安全生产管理机构，配备有采煤、掘进、机电、通风、地测五类专业技术人员；下设采煤队、掘进队、通风维修队、机电队、运输队。
(二)矿井生产系统情况
矿井采用平硐+斜井综合开拓，共有4个井筒：即+757m主斜井、+760m副斜井、+921m北翼回风平硐、+730m南翼回风斜井。矿井采用两翼抽出式机械通风。
矿井布置了1个采煤工作面：7112采煤工作面；3个掘进工作面：7113运输巷掘进工作面、5211运输巷掘进工作面和+550m南翼运输掘进工作面，采掘头面均在核定范围之内。矿井建了安全避险六大系统。
(三)春节后煤矿复产情况
2018年3月12日，万源市安全监管局组织专家对长石二煤矿进行了隐患排查；3月15日，万源市安全监管局下发《关于对〈万源市竹源煤业有限公司长石二煤矿隐患整改方案〉的批复》同意该矿按照隐患整改方案开展隐患整改；3月24日，万源市安全监管局组织专家对排查出的隐患整改情况组织验收， 5月7日，万源市安全监管局下发《关于同意万源市竹源煤业有限公司长石二煤矿春节后恢复生产的通知》(万安监〔2018〕123号)同意该矿恢复生产。
(四)事故区域现状情况
二采区回风上山为两条上山巷道，位于+550m水平5212运输巷至+624m水平回风平巷之间，于2017年10月施工完毕，两条上山间距10.5m，沿倾斜方向每隔10m用联络平巷互相联通,目前担负+550m水平南运输大巷和5211掘进工作面回风任务。回风上山巷道沿K1煤层倾向布置，K1煤层厚度为0.7m～1.2m，局部含夹矸1～2层，夹矸单层厚0.04m～0.4m，煤层平均倾角61°。K1煤层顶板为泥岩、泥质粉砂岩及粉砂岩，底板为泥岩及粉砂质泥岩。回风上山巷道宽度2.2m，高度0.7m～1.2m之间，采用两排带帽木点柱支护，柱距0.8m、排距0.9m。4月27日，煤矿隐患排查时发现，二采区回风上山部分地点已变形垮塌，影响行人安全。煤矿编制了《二采区回风上山维修安全技术措施》(以下简称《措施》)，于5月10日开始维修作业。
(五)事故点现场情况
事故地点位于二采区2号回风上山，离下部开口32m处，巷道采用带帽木点柱支护，柱距0.8m、排距0.9m，未贴帮支护，每排支柱距离两边煤壁0.65m。现场勘查时发现，距离2号回风上山下开口32～35m段片帮、垮冒，沿煤层走向跨冒长3.5m、垮冒厚度0.5m。片帮、垮落的煤(矸)沿2号上山自溜至5212运输巷，堆积长度约4m、宽约2m、高约0.5m。
二、事故发生及抢险救援经过
(一)事故发生经过
2018年6月5日13时30分，长石二煤矿生产副矿长窦中宣组织召开了班前会，安排二采区回风上山维修班班长刘大飞、维修工王禄成、王六松和运输工袁志国到二采区2号回风上山实施维修作业，跟班安全员赵祥超、巡回瓦检员佘朝刚参加了班前会。会上，窦中宣强调了维修安全注意事项。
14时左右，刘大飞、王禄成、袁志国、王六松和巡回瓦检员佘朝刚、安全员赵祥超从+760m副斜井入井。到达二采区回风上山下口后，维修班人员先向二采区2号回风上山维修地点递送支护材料。支护材料递送完成后，刘大飞和王禄成清理回风上山内顶板垮落的煤(矸)，对顶板垮落段进行支护。王六松在第二横巷处准备支护材料，袁志国在5212运输巷负责运输。由于维修班先是递送支护材料再维修，于是安全员赵祥超先到5212掘进工作面进行安全检查， 17时30分左右返回。赵祥超检查发现二采区2号回风上山维修点顶板有离层迹象，就组织刘大飞、王禄成用1.7m长的钢钎去撬离层顶板。由于巷道坡度太大(65°)，使不上力，刘大飞、王禄成未能将离层顶板撬下来，安全员赵祥超决定自己到5212运输巷去找踩脚的木料以便处理离层危岩，走之前赵祥超向刘大飞、王禄成交待“要先处理掉危岩，然后才能施工”。赵祥超走后，刘大飞、王禄成未停止维修施工，继续在离层危岩下方进行维修支护作业，打算支护到离层危岩下后将危岩支起来。约19时30分，2人在距离层危岩约1.5m处挖支柱脚窝时，离层顶板突然垮塌，将二人压埋。
(二)抢险救援经过
事故发生后，正在第二横巷处准备木料的王六松听到 “轰”的一声，便立即到维修作业处去查看，发现王禄成、刘大飞作业处巷道顶板垮落，王禄成肩膀以下被垮落煤(矸)压埋，刘大飞大腿以下被垮落煤(矸)压埋。王六松见状立即呼喊在回风上山下口5212运输巷装车的袁志国上来施救。
袁志国看见找踩脚木料返回的赵祥超，立即叫他一起去施救，此时瓦检员佘朝刚也正好巡检来到5212运输巷。赵祥超知道情况后，随即安排佘朝刚打电话给+760m副斜井井口值班员王朝兵汇报。随后，赵祥超和袁志国上到事故点，与王六松一起施救，打完电话后返回的佘朝刚也加入一起施救。他们先刨开冒落矸石救出王禄成，发现其有骨折，身上有血迹，但意识清醒，喊“胸痛”。接着救出刘大飞，发现刘大飞小腿骨折，但意识清醒，喊“痛”。赵祥超等4人将王禄成和刘大飞先后从回风上山维修处运送到5212运输巷矿车上，再用矿车推至井底车场。
20时45分左右，伤者被运出+760m副斜井井口。随后到达的救护车将伤者送往万源市仁合医院抢救，王禄成在送往医院途中抢救无效死亡。刘大飞被送往万源市仁合医院医治。
2018年6月9日，万源市公安局物证鉴定室对王禄成尸体进行了检验，出具的《司法鉴定意见书》[万公物鉴(法)字〔2018〕87号]认定“王禄成为四肢及胸腹部挤压伤所致创伤性失血性休克死亡”。
事故发生后，煤矿按规定程序向相关部门进行了报告。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
作业人员在巷道维修过程中未排除顶板离层隐患，违章冒险作业，离层顶板垮塌导致事故发生。
(二)间接原因
1.矿井技术管理不到位。二采区回风上山原支护设计有缺陷，设计采用木点柱支护，且对木点柱支设位置和支护的背帮接顶未作出规定；编制的《措施》针对性和可操作性差，《措施》编制前未到作业现场查看，《措施》中未对维修施工顺序、工艺、顶板管理等作出具体明确规定。
2.现场安全管理不到位。《措施》明确要求：“安全员必须跟班指挥作业，发现隐患能处理的必须整改好后再进行维修作业，不能处理的或特殊情况立即停止作业，撤出人员”，但安全员在离层顶板未撬下来的情况下，仅交待了“要先处理掉危岩，然后才能施工”，未采取果断措施停止维修作业并撤出人员。
3.隐患排查治理不及时。矿井2017年10月至2018年3月进行隐患排查时未发现二采区回风上山支护方式不当(采用木点柱支护)、支护质量不合格(未贴帮支护)和部分地点巷道变形的安全隐患，直到2018年4月27日检查发现二采区回风上山部分地点已变形垮塌影响行人安全后方安排组织维修，增加了维修的难度和风险。
4.安全培训教育不到位。职工安全意识淡漠，在已查明安全隐患且安全员已制止继续作业的情况下却继续冒险作业;矿井对新招工人未按照规定进行不少于72学时的安全培训；巷道维修人员为临时用工，矿井未组织事故当班维修作业人员学习《措施》。
(三)事故性质
经调查认定，长石二煤矿“6˙5”顶板事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)对事故单位相关责任人员的责任认定及处理建议
1.刘大飞，维修班班长。在巷道维修过程中发现顶板离层时，在隐患未排除和安全员已交待“要先处理掉危岩，然后才能施工”的情况下，仍带头违章冒险进行维修作业，导致事故发生。违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定，对此次事故负直接责任。其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》第一百零四条和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号)第三条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。
2.赵祥超，事故当班安全员。现场安全管理不到位，跟班时未严格执行《措施》要求，在离层顶板未撬下来的情况下，仅交待 “要先处理掉危岩，然后才能施工”，未采取果断措施停止维修作业并撤出人员。违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定，对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条的规定，建议给予赵祥超处罚款13000元。
3.张尤伍，技术负责人。技术管理不到位，二采区回风上山原支护设计有缺陷，设计采用木点柱支护，且对木点柱支设位置和支护的背帮接顶未作出规定；组织编制的《措施》针对性和可操作性差，《措施》编制前未到作业现场勘查，《措施》中未对维修施工顺序、工艺、顶板管理等作出具体明确规定。违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定，对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条的规定，建议给予张尤伍处罚款12000元；依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
4.窦中宣，中共党员，生产副矿长，二采区回风上山整改维修负责人。未组织事故当班维修作业人员学习《措施》；对《措施》的制定、落实督促检查不力。违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定，对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条的规定，建议给予窦中宣处罚款12000元；依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
5.赵永刚，安全副矿长。隐患排查治理不及时，进行隐患排查时未发现二采区回风上山支护方式不当(采用木点柱支护)、支护质量不合格(未贴帮支护)和回风上山部分地点巷道变形的安全隐患；对职工的安全培训教育不到位。违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定，对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条的规定，建议给予赵永刚处罚款11000元。
6.刘贤昌，中共党员，矿长。对安全技术措施的制定和落实检查督促不力；组织煤矿隐患排查治理不力；对职工安全教育培训不到位。违反了《安全生产法》第二十二条、第四十三条的规定，对此次事故负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议处2017年度收入30%的罚款计18000元。
(二)对事故责任单位的责任认定及处理建议
长石二煤矿，矿井技术管理和现场管理不到位，隐患排查治理不及时，职工安全教育培训不够，对此次事故负主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议对长石二煤矿处罚款49万元。依据国家煤矿安监局《煤矿安全生产