“6·21”选煤厂地面运输事故

“6·21”选煤厂地面运输事故

一、事故经过

2007 年6 月21 日7 时许，寺河矿选煤厂尾煤车间早班人员在会议室召开班前会，值班干部裴某主持会议，副班长李某负责分工。会后当班出勤12 人分别到岗作业。9 时30 分许，李某安排张某给夜班推煤机(1#、4#、8#)加油。10 时50 分许，在煤山旁检修的李某发现8#推煤机(PD320Y—1 型)无人驾驶沿煤山边缘往护坡上倒，李某发现后急忙喊叫：煤山边缘的推煤机快翻了。在3#铲车上试验连接销的车间安全副主任张某听到后，急忙跑过去，看到8#推煤机右履带压到煤山边缘，左履带压到护坡墙上，压过的护坡墙已坍塌，左履带板正在打滑。张某从左履带板一侧爬上推煤机，进入驾驶室看到推煤机挡挂在倒挡一挡位置，手油门拉到底(拉至最大油门位置)，张某见状往左边拉了一下转向杆，挡位换成前进挡，将推煤机往煤山下开，行驶约5—6 米时，听到车辆维护工宋某在机头旁喊：前面的煤山上躺着一个人。张某把推煤机熄火后下来发现张某趴在煤山上，腰部以下被煤埋压，张某叫了几声没有应答，立即向选煤厂控制室进行汇报，救援人员赶到现场，由张某、张某、刘某等人用雨布将张某包住，用该车间的工具车送往寺河矿医院抢救，经确认张某已死亡。

二、事故原因

(一)直接原因

推煤机司机张某在油路未畅通的情况下违章起动推煤机后退，并在推煤机停止后退后、发动机未熄火、挡位未挂至空挡的情况下，又违章离开驾驶室开启供油阀，推煤机突然起动后退，不慎掉入运行的履带上，被挤压、挂伤后，又掉到左履带外侧煤山上，被推煤机铲板压轧至死，是造成本次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、寺河矿选煤厂尾煤车间安全管理有漏洞，对职工日常安全教育不够，存在习惯性违章行为；安全技术培训不到位，职工自保能力差，是造成这起事故发生的一个主要原因。

2、寺河矿选煤厂尾煤车间制定的《推煤机司机安全技术操作规程》有漏洞，未明确“在起动前应检查燃油、机油、传动油、冷却水等是否合乎标准”，规程制定的不完善，也是造成这起事故发生的另一主要原因。

3、推煤机的发动机供油阀门设计在驾驶室外，不利于司机操控供油阀门，也是造成这起事故发生的一个重要原因。

4、寺河矿用工制度不规范，不利于职工的安全管理和教育，也是造成这起事故发生的一个重要原因。

5、寺河矿没有明确对选煤厂的业务保安部门，安监部门监督检查不到位，也是造成这起事故发生的一个原因。

6、寺河矿领导对职工安全思想教育不够，也是事故发生的一个原因。

三、防范措施

1、寺河矿选煤厂要认真吸取事故教训，立即开展安全生产隐患排查活动，通过严格安全管理，来规范职工的操作行为；通过强化现场管理，加强安全技术操作规程的落实，完善监督检查机制，来确保操作人员按章作业，杜绝习惯性违章。

2、寺河矿要进一步规范劳动用工管理，切实加强安全技术培训，严格持证上岗；搞好安全文化建设，依靠先进文化、先进理念的宣传和渗透，来提高职工的安全意识，增强职工的自主保安能力。

3、寺河矿要明确对选煤厂安全管理的业务保安科室，加大对选煤厂的安全管理力度，加强对选煤厂生产现场的安全监督检查，严格把关，确保监督检查到位。

4、寺河矿要进一步修订完善《机电设备操作规程》和《岗位安全责任制》，规范职工的操作行为。

5、寺河矿要举一反三，深刻开展事故反思活动，立即开展一次安全大检查活动，查违章、查隐患、查规程、查职工安全培训情况、查规章制度落实情况、查劳动用工情况，对查出的问题要逐条落实，不能再用血验证。

6、建议租赁站牵头，洗选加工处配合，对集团公司范围内的推煤机调查、摸底，并与生产厂家联系，研究将“发动机供油阀门改成在驾驶室内操控”的方案，提高设备的安全性能。

7、各单位要认真吸取这起事故教训，切实加强对洗煤厂的安全管理和监督检查，搞好安全培训和隐患排查工作，杜绝习惯性违章，防止洗煤厂类似事故再次发生。