山西平定古州伟峰煤业有限公司“3·27”一般机电事故
山西平定古州伟峰煤业有限公司“3·27”一般机电事故
2018年3月27日19时30分，山西平定古州伟峰煤业有限公司副斜井井底车场与中央水泵房北通道交叉处发生一起机电事故，死亡1人。
一、事故经过及救援情况
2018年3月27日14:15，机电矿长张某主持召开班前会，参加人员有当班的瓦斯员、安全员、当班队长等。班前会上张某强调了安全注意事项，同时要求掘进队安排6名工人将中央配电室6号移动变压器运输至6#煤移变硐室。14:30掘进队队长朱某保组织召开班前会，参加会议的有31人。会上朱某保安排班长郝立兵带领周某明、龚某华、付某明、王某兵、张某听跟随张某运输移动变压器，同时交代了需要携带的材料和安全注意事项。14:32张某乘坐架空乘人装置下井，14:46其他人员陆续乘坐架空乘人装置下井。15:00张军和掘进队郝某兵、龚某华等6人到达中央配电室，6号移动变压器高压侧的电源线上一个班已经拆除，现场有两个电工正在拆除低压侧的负荷线。拆完后，张某具体安排移动变压器的运行路线、具体工作方法和安全注意事项，开始作业。作业人员先将变压器低压侧撬起，依次放入四根地滚(钻杆)循环人工前移，一直将变压器推移到了水泵房门口。张军安排一个人在轨道上挂着5T的倒链，向斜上拉移变的高压侧，高压侧上到井底车场的轨道上以后，又用另一5T倒链拉低压侧，将移动变压器移入轨道后摆正，剩余的5个人，一个人在下面看地滚(钻杆)，还有4人在移变的两侧，用撬棍支撑着移变防止倾倒，慢慢的将移变上到了轨道上。在调向过程中，四根地滚(钻杆)脱落了两根。此时移变基本摆正，剩余两根钻杆各有一端从轨道上脱落，斜搭在轨道上。张某安排将倒链拆除，然后和郝某兵、周某明、付某明、王某兵、张某听研究下一步如何作业。此时两根钻杆对移动变压器形成主要受力支点，龚某华从中央水泵房北通道口沿轨道大巷东帮往井底车场方向走时，移动变压器突然失衡，重心偏移侧翻，砸伤龚某华。移动变压器将龚某华挤在轨道巷东帮墙角，龚某华身下是一堆散乱的钢丝绳。
事故发生后，现场的张某等人利用连接的探水钻杆、撬棍垫上道木撬动变压器将龚某华抱出。龚某华神智清醒，只说左腿疼。然后安排把钩工翟某平向调度汇报，调度记录时间为19时34分。现场人员把龚某华放到了矿车上，当班班长郝某兵安排王某兵与龚某华一同升井，然后向掘进队队部电话汇报。调度员冯某旭向值班领导机运副总马某敏做了汇报。马某敏向董事会成员胡某享汇报，然后安排采购员张某峰开车将龚某华送至阳泉煤业(集团)有限责任公司总医院救治。3月27日21时左右就诊于阳泉煤业(集团)有限责任公司总医院急诊科，22时左右转入普通病房，23时转入重症监护室。3月28日凌晨1：41，龚某华经抢救无效宣布死亡。张某峰联系殡仪馆将死者拉走，张某峰手机没电了，直至5:50返回到矿上，向总经理王某明进行了汇报。
二、事故原因
(一)直接原因
现场人员将移动变压器调向移入轨道后，两根钻杆各有一端从轨道上脱落，斜搭在轨道上，两根钻杆对移动变压器形成主要受力支点，现场作业人员经过移变时触碰到钻杆，移动变压器失衡，重心偏移侧翻，砸伤现场作业人员是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因
1.现场管理混乱，跟班矿长、当班班长对现场存在的安全隐患认识不足，指挥不力，劳动组织不合理，分工不明，未及时采取有效的防倾倒措施是造成事故的主要原因。
2.安全培训不到位，职工素质不高，安全意识淡薄，自保互保意识差，未能充分认识到移动变压器头重脚轻极易发生侧翻的风险，是造成事故的主要原因。
3.安全技术措施针对性不强。制定移动变压器的安全技术措施时，未能充分认识移动变压器头重脚轻的风险，未明确防止移变倾倒的相关内容，是造成事故的重要原因。
4.古州公司对伟峰煤业安全管理监督检查不力，风险管控措施未落到实处，也是造成这起事故的重要原因。
三、防范措施
(一)伟峰煤业要强化规程措施的执行。认真编制符合实际、切实可行的作业规程和有关措施，重视贯彻学习，强化规程执行力度，杜绝不按规程及措施进行作业的行为。制定大型设备运输安全技术措施时，要全面评估运输过程中存在的安全风险，防止零打碎敲事故的发生。
(二)伟峰煤业要强化现场班组管理。将“关口前移、重心下移”，以现场为重点，制定班组现场管理措施，完善管理制度，推进精细化管理，提高班组长素质，强化班组建设，有效促进矿井生产。
(三)伟峰煤业要强化安全风险管理教育。强化员工安全风险教育，激励和引导员工树立安全风险意识、熟悉岗位安全风险并严格按管理标准进行操作，提高煤矿从业人员技术素质和业务能力，增强安全防范意识，增强自保互保能力。
(四)伟峰煤业要强化机电设备管理。高度重视机电运输管理工作，加强对机电设备隐患排查、整改和落实，强化重点岗位关键环节的管理，确保安全生产。
(五)伟峰煤业要加强对安全生产法律、法规的学习，规范煤矿事故信息上报工作，发生事故后要严格按规定及时、如实上报，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。
(六)山西平定古州煤业有限公司要认真汲取事故教训，开展警示教育活动，举一反三，查找安全生产过程中的薄弱环节，查缺补漏，切实落实安全生产主体责任；切实加强对矿井机电设备运输环节监督检查，督促所属煤矿加强职工安全培训工作，杜绝“三违”现象；加强对所属煤矿的管理和检查，确保矿井安全生产。