贵州松河煤业发展有限责任公司松河煤矿“3·30”运输事故调查报告
贵州松河煤业发展有限责任公司松河煤矿“3·30”运输事故调查报告
2018年3月30日07时08分，贵州松河煤业发展有限责任公司松河煤矿(以下简称松河煤矿)采一区采11172采面发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失104万元。
事故发生后，松河煤矿按规定上报了该起事故。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，立即成立了由贵州煤矿安全监察局水城监察分局牵头，盘州市安全生产监督管理局、监察委、能源局、公安局、总工会等单位参加的松河煤矿“3·30”事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请盘州市人民检察院对事故开展调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经调查取证和技术鉴定分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)矿基本情况
松河煤矿是由贵州盘江精煤股份有限责任公司、贵州首钢产业投资有限公司、贵州产业投资(集团)有限责任公司、贵州黔桂发电有限责任公司、南京钢铁联合有限公司五家企业共同投资组建的国有股份制企业，五家企业的股比分别为35%：35%：10%：10%：10%。
矿区面积32.65平方公里，可采储量2.2亿吨，设计生产能力240万吨/年，服务年限60年，属煤与瓦斯突出矿井，全矿井含可采及局部可采煤层共18层，煤层倾角25～35°，自燃倾向性为自燃煤层，煤尘具有爆炸性。水文地质条件属中等类型。矿井采用斜井+平硐开拓方式，双回路供电，分区抽出式通风，走向长壁后退式综合机械化开采，放炮和综掘机掘进，U型棚和锚网索支护，带式输送机作为主运输。松河煤矿有采一区和采三区两个采区。事故发生在采一区11172采面。
采一区划分为一个水平开采，水平标高+1400m，主斜井担负运煤、进风和行人，副斜井担负提升物料，回风斜井担负回风。采一区布置有2个采煤工作面和3个开拓掘进工作面，分别是11172综采工作面(处于末采准备回收阶段)，11174综采工作面，112运煤斜巷、112运输石门、112专用回风石门。
松河煤矿由公司(矿)、采区、队三级管理。党委书记、董事长、法定代表人李开泽，负责董事会、党的建设工作；总经理余兆星，负责安全、生产、经营全面工作；党委副书记、纪委书记于洪元，负责宣传、纪委、工会、共青团管理工作；常务副总经理杜世恒，负责计划管理、物资供应、洗选加工等；副总经理鲁书林，负责生产及生产准备、组织协调、采煤工作面安装回收、顶板管理等，分管采一区、采三区；总工程师张光辉，负责技术管理、“一通三防”、地测、防治水、应急救援、打钻抽采；副总经理何丰，负责机电运输工作；副总经理钟林，负责安全监督、安全管理、矿山救护、职工教育培训工作。
松河煤矿下设安全检查科，共有专职安全管理人员49人。安全检查科管理人员有：安全副总工程师兼安全检查科科长唐虎；党支部书记宁洪峰；技术副科长周学荣；副科级安检员孙思信；“一通三防”副科长黄军；采掘副科长雷兴功；地面安全副科长于会生；培训中心副科长任晋平。
松河煤矿成立有以总经理、党委书记为组长，副总经理为副组长，安全检查科等区科主要负责人为成员的职工安全培训组织管理机构，并制定了《松河公司职工安全培训管理办法》。领导小组下设办公室在培训中心。安全培训职责分工：公司党政主要负责人为安全教育培训工作第一责任人；分管安全教育培训的副总经理具体负责培训工作的开展和落实；设置党支部的区科，党支部书记为本区科安全教育培训工作第一责任人；队长为本队组的安全教育培训工作第一责任人。
松河煤矿成立有以总经理、党委书记为组长，副总经理为副组长，各区科主要负责人为成员的“三违”管理领导小组。“三违”管理领导小组办公室设在安全检查科，由安全检查科科长任办公室主任，负责日常工作。
松河煤矿采一区领导班子分工：采一区党支部书记朱兆伟，负责采一区安全教育培训管理工作；副区长(主持工作)姜永顺，负责采一区全面管理工作；副区长景小键，负责采一区技术管理工作；副区长李苏贵，负责采一区机电和运输管理工作；副区长李道云，负责采一区采煤管理工作；副区长王德稳，负责采一区掘进管理工作。2018年3月20日，采煤副区长李道云到盘江精煤公司参加脱产培训，培训期间工作由副区长王德稳负责。
(二)事故区域情况
11172采面位于采一区110轨道石门东翼，该面为采一区17#煤层地段。煤层厚7.89m，17#煤层自燃发火倾向性为自燃煤层。采面设计走向长度510m，斜长180m。采煤方法为走向长壁后退式综合机械化采煤，采空区顶板管理为全部跨落法，采面共安设支架115个,支架型号为ZY6400-16/34。刮板运输机型号为SGZ800/800。采面中部由于有构造坡度不一致，采用2台采煤机分上下段回采，作业规程中未对使用2台采煤机编制有针对性的安全技术措施，采煤机型号分别为：MG2×400/930-AWD和MG2×300/700-WD。采面于2016年11月5日开始回采，截止事故发生时，采面已回采497.6m，剩余2.4m，现采面顶板已铺设10根钢丝绳，进行回收前的准备工作。
二、事故发生经过及抢险救援情况
(一)事故发生经过
2018年3月29日23时，采煤一队零点班在点名室由跟班队长王安彪和班长聂选华组织召开班前会，主要工作安排就是到11172综采工作面从60#架往上用上段采煤机正常采煤，当班参加班前会17人，实际入井16人。工作分工为：采煤机司机2人，看护电缆1人，支架工4 人，采面刮板运输机司机1 人，运输巷刮板运输机司机1人，开乳化泵工2人，班长带3人在机尾，跟班队长跟采煤机。死者胡云昌是支架工，当班主要工作是辅助拉架。30日凌晨1时左右，全班人员到达11172采面，先在机尾111#到115#架人工扩帮，然后用采面上段的采煤机从60#架采到机尾110#架，人员在机尾附近清除浮煤。下段采煤机位于16-25#架未移动。跟班队长王安彪从采面走至下段采煤机处，发现此处煤堆积已漫出电缆架外，王安彪就用工作面喊话器，让班长聂选华安排人下来处理。聂选华就安排胡云昌去清煤。王安彪同下来的胡云昌一起清支架间的浮煤，王安彪看到支架间的浮煤快清完了就往机头走，胡云昌打开采面挡煤防护网清理电缆架上浮煤，当王安彪走到7#架处就听到后面有人“哎呦”喊了两声，回头就看到有灯光在刮板运输机里，王安彪就到11#架处打刮板运输机作业信号，刮板运输机司机就停止了刮板运输机运行，此时胡云昌已被拉在14#和15#架中间，横着身体侧趴在刮板运输机里，头朝向人行道，多处挤压受伤。
(二)抢险救援经过及善后情况
2018年3月30日07时08分，事故发生后，王安彪一边向采一区调度室汇报，一边组织人员将受伤的胡云昌运送出井，送往盘江总医院，胡云昌因伤势严重，经抢救无效死亡。善后工作按相关要求进行了妥善处理。
(三)事故发生时间
经调查取证，确认事故发生时间为2018年3月30日07时08分。
(四)事故报告经过
事故发生后，3月30日08时51分，松河煤矿将伤亡事故书面报告到鸡场坪安监站；09时10分，将伤亡事故书面报告到盘州市安全生产监督管理局信息中心。各部门接到事故报告后按程序进行了上报。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
作业人员掉入采面运行的刮板运输机内，从采煤机下面拉过受伤致死。
(二)间接原因
1、采面刮板运输机运行期间职工擅自进入，违章作业。
2、机电运输及现场安全管理不到位，职工违章作业无人制止。
3、对职工安全教育培训不到位，职工自主保安意识不强。
(三)事故性质
五、对事故单位及责任人的处理建议
(一)对事故责任人的处理建议
1、胡云昌，松河煤矿采煤一队职工。违章作业，导致事故发生，对事故发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。
2、王安彪，松河煤矿采煤一队跟班队长。现场安全管理不到位，对事故的发生负主要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。
3、赵云勇，松河煤矿采煤一队队长，对本队组的现场“三违”管理和安全教育培训工作不到位，对事故的发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.8万元罚款。
4、姜永顺，中共党员，松河煤矿采一区副区长，主持采一区全面工作。对采一区开展“三违”管理工作不到位，对事故发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。
5、朱兆伟，中共党员，松河煤矿采一区党支部书记，负责采一区安全教育培训管理工作。未认真督促采一区安全教育培训管理工作，对事故发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。
6、唐虎，中共党员，松河煤矿安全副总工程师兼安全检查科科长。未认真检查本单位“三违”管理和安全教育培训工作落实情况，对事故的发生负重要责任。其行为违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(三)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.8万元罚款。
7、钟林，中共党员，松河煤矿副总经理，负责安全监督、管理和职工教育培训工作。未认真督促安全管理和职工教育培训工作，对事故发生负重要责任。其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。
8、何丰，中共党员，松河煤矿机电副总经理，负责机电运输管理工作。未认真督促检查机电运输安全管理工作，对事故发生负重要责任。其行为违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元罚款。