贵州玉舍煤业有限公司玉舍西井“5·25”较大煤与瓦斯突出事故调查报告

2014年5月25日15时14分，贵州玉舍煤业有限公司玉舍西井(以下简称玉舍西井)发生一起较大煤与瓦斯突出事故，造成8人死亡、1人受伤，直接经济损失1048.8万元。

事故发生后，省长陈敏尔、常务副省长谌贻琴、副省长王江平等领导分别作出重要批示，要求全力科学施救被困人员，做好善后工作，查明事故原因并依法追究责任。贵州省安监局(贵州煤监局)局长李尚宽，六盘水市委书记李再勇、市长周荣、副市长尹志华带领有关人员赶赴现场，组织指导抢险救援。国家煤矿安全监察局事故调查司副司长孙洪灵也率队赶赴事故现场，对抢险救援、事故调查等工作进行指导。

5月27日，根据国家对煤矿事故调查处理的有关规定，成立了由贵州煤监局水城监察分局局长李恒超任组长，六盘水市安监局、监察局、能源局、公安局、总工会和水城监察分局派员组成，并邀请六盘水市检察院派员介入的事故调查组，对事故展开调查，并聘请有关专家对事故的直接原因进行技术鉴定。

事故调查组经过现场勘查、调查取证、查阅相关资料及技术分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)企业概况。

玉舍西井隶属于贵州六枝工矿(集团)有限责任公司(以下简称为六枝工矿集团)，为省属国有企业。

六枝工矿集团领导分工为：法定代表人、党委书记、董事长施文刚，主持集团公司党委、董事会全面工作，并包保玉舍西井；总经理何宗辉，负责集团公司生产经营全面工作；副总经理迟恩波分管煤炭生产、煤矿建设、机电管理工作；副总经理高仕俊分管安全生产、安全投入工作；总工程师皮礼明分管安全生产技术、一通三防等工作；副总经理周东分管经营销售工作；副书记、纪委书记、工会主席李英俊分管后勤、纪检监察、工会工作。

六枝工矿集团设有安全监察部(履行安全生产工作监督、监察职能)、生产技术部(履行生产、技术、地测、三量管理职能)、通风瓦斯部(履行一通三防、瓦斯管理职能)、机电动力部(履行机电运输、供电、发电管理、设备租赁职能)等职能部室。

(二)玉舍西井概况。

玉舍西井位于水城县玉舍镇，为证照齐全的生产矿井，设计生产能力120万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井。玉舍西井股份比为：六枝工矿集团占股50%，广西开发投资集团公司占股30%，贵州能发公司占股20%。

玉舍西井主要领导分工：董事长、总经理陈博负责全矿行政管理工作；党委书记杨子渊负责全矿党务工作；总工程师方诗意负责全矿生产技术管理、地质测量、一通三防工作，分管生产技术部、通风工区、瓦斯防治办公室；副总经理明公虎负责全矿生产管理工作(主抓掘进工作)，分管掘进工区、调度室；副总经理毛景海负责采煤工作，分管综采工区、安装工区；副总经理陈贵彬负责全矿的安全管理工作，分管安监部、救护队；副总经理谢佐航负责全矿机电运输管理工作；副总工程师陈俊糠(兼瓦斯防治办公室主任)协助总工程师分管一通三防工作；副总工程师宋凯(兼综掘二工区区长、技术主管)协助副总经理明公虎抓掘进工作。

董事长、总经理陈博5月23日、24日在六枝工矿集团开会期间，由副总经理明公虎代理其日常工作。

玉舍西井通风工区负责全矿通风、监测监控工作；抽采工区负责全矿施钻、瓦斯抽放工作；生产技术部负责全矿生产技术管理工作、现场管理；安监部负责全矿安全隐患检查、安全培训工作；瓦斯防治办公室负责矿井防突设计、施钻监管、抽放监管、区域检验工作。

矿井现有职工925人，其中：安全员37人，瓦斯抽采作业人员37人，监测监控员8人，防突工16人，瓦检员25人，绞车司机71人，爆破员22人，电气作业人员84人，采煤机(掘进机)作业人员33人，提升机作业人员8人，探放水工9人。以上特种作业人员均持有效证件。

玉舍西井可采煤层3层：K1-b、K13、K18，大部可采5层：K9、K26、K106-b、K109-b、K110—b，局部可采3层：K3、K10、K35-b。经煤炭科学研究总院重庆分院鉴定:K1-b、K9、K13、K18煤层均有煤与瓦斯突出危险性，K18(均厚3.28m、倾角27°)在1778m(埋深289m)瓦斯含量13.94m3/t、压力1.35Mpa。其余煤层未作鉴定。

矿井采用斜井开拓，中央并列式通风。安装有FBCDZ-№26型对旋轴流式主要通风机2台，电机功率均为2×315kw。建有高、低负压瓦斯抽放系统，高负压泵2台，型号为2BEC—67型泵,主管管径为Ф500mm、支管管径Ф200mm；低负压泵2台，型号为2BEC—52型泵，主管管径为Ф700mm、支管管径Ф500mm。使用KJ101N监测监控系统、KJ69矿井人员跟踪定位及考勤管理系统。

事故发生时，井下布置有11013综采面、11014备采工作面和11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷、11182(Ⅱ)风巷底板抽放巷、13区段运输石门、11013补风巷、12区段联络上山掘进工作面。

事故发生在11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷掘进工作面。

(三)事故地点概况。

11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷掘进工作面设计为岩巷、走向长987m，位于K18煤层和K26煤层之间，距上、下煤层间距约13m，以顶部一层厚0.2m左右的煤线为标志层，按297°方位水平掘进。2013年7月开始掘进，至事故发生时已掘进872m。该巷采用25号U形钢半圆拱支护，净宽4.2m、净高3.3m，使用EBZ200H型岩石掘进机掘进。采用FBDNO8.0型(电机功率为2×45kw)对旋压入式局部通风机供风，风筒直径为0.8m。

事故后，经勘查，11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷前方存在一横向切割逆断层，落差约13m，发生突出的煤层为K18煤层，K18煤层已被断层切割至距巷道顶板约3m位置。突出点标高+1756.8m，埋深444.2m，瓦斯含量19.06m3/t、压力2.06Mpa。

(四)防突措施开展情况。

玉舍西井组织编制并会审通过了《11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷作业规程》、《11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷防止误穿煤层安全技术措施》、《11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷施工地质钻孔安全技术措施》。防误揭煤措施规定：11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷掘进要施工地质钻孔进行地质预测预报，由生产技术部进行地质钻孔设计，抽采工区负责施工地质钻孔、绘制钻孔成果图，并将钻孔资料交生产技术部分析，分析结束后，由生产技术部对综掘二工区下达地质预测预报单，确定允许掘进距离。并要求在施工中落实边探边掘制度，验证掘进前方地质情况(按照生产技术部提供的设计图，掘进工区每班掘进前要打3个前探孔，探孔深5m，确认无异常后允许掘进1.5m),若探到大于0.3m煤层时，执行考察(测K1值)批掘局部防突措施，没有明确执行区域防突措施。对掘进过程中发现突出预兆如何分析处理也未予以明确，上述规程措施总工程师方诗意均签字认可。

玉舍西井制定了《瓦斯超限分析上报及追查处理制度》，成立瓦斯超限管理小组，组长为总工程师、副组长为分管安全副总经理，制度规定：瓦斯超限在2%以下由安监部按照事故调查的“四不放过”原则组织追查处理。

事故发生前，已进行第15循环地质预测预报。2014年5月16日，生产技术部提交了11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷第15循环地质孔设计图，共设计11个孔探K18和K26煤层，钻孔累计长度667m，钻孔方位角允许误差不超过±2°、倾角允许误差不超过±1°、总孔深误差不超过1m。煤层赋存正常情况下，1#、2#、6#、7#、8#、9#孔应见K18煤；3#、4#、5#孔方位与巷道掘进方位一致，倾角分别为4°、0°、-5°，探无名煤层；10#、11#孔探K26煤层。钻孔设计符合《防治煤与瓦斯突出规定》第二十一条“边探边掘”的规定，能控制巷道距M18煤层法线距离。总工程师方诗意审查后，签字同意按设计施工钻孔。

5月17～19日，抽采工区按设计打了11个钻孔，钻孔深度28m-90m，钻孔施工误差在设计范围内。1#、7#、8#、9#孔正常见K18煤，煤厚3.1m；2#、6#孔应见而未见K18煤；3#孔深90m，钻孔孔底往外见煤长度达42.5m。钻孔成果经生产技术部测量主管李付付(部长5月19日请假外出，5月26日回到矿上。李付付代部长审查签字)组织审核分析，认为3#孔穿过的煤是巷道顶部的煤线标志层，没有计算煤层厚度(事故后打钻煤厚3m，为K18煤层)，对2#、6#孔未见K18煤的原因未认真分析，没有指出地质钻孔已探到的断层。分析结果报总工程师方诗意审查签字同意后，于2014年5月21日下达地质预测预报单，允许掘进60m，超前保护距离20m，没有采取补充地质钻孔、区域及局部综合防突措施。截止事故发生该循环已掘进41m。

本循环掘进过程中，11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷工作面瓦斯浓度由0.2%上升到0.64%，瓦斯涌出量增大，但矿上未引起重视。5月24日4点班21时40分左右，11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷掘进过程中，顶板破碎冒落，T1瓦斯超限达1.5%(矿井地面瓦斯监控中心未显示瓦斯浓度超限)，导致巷道内机电设备闭锁断电，当班掘进人员22时提前升井下班。安监部得知瓦斯超限没有组织追查处理。矿调度向总工程师方诗意报告后，方诗意安排5月25日零点班停掘观察。5月25日10时许，当班带班矿领导方诗意和下井例行安全检查的矿党委书记杨子渊带领生产技术部、安监部、瓦斯防治办公室、通风工区等相关部门人员到11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷进行现场考察，工作面瓦斯浓度为0.3%，方诗意与现场有关人员商量后，要求加强顶板支护，安排恢复掘进作业。事故当班未按要求打3个探孔。

二、事故发生经过及抢险救援情况

(一)事故发生经过。

2014年5月25日7时，玉舍西井掘进副总工程师、综掘二工区区长宋凯主持召开8点班班前会，安排11人到11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷作业，其中陈德兵(班长)、张双全、张天才、林军军、何永靠、赵忠良、李忠明、钱中福、夏仁品(掘进机司机)等9人在工作面作业，另2人在防突风门外开皮带运输机。当班带班矿级领导是总工程师方诗意，综掘二工区跟班领导为副区长党永军。10时许，矿党委书记杨子渊和方诗意带领生产技术部、安监部、瓦斯防治办公室、通风工区等相关部门人员到达11182(Ⅱ)机巷底板抽放巷考察后，同意恢复掘进作业。当班施工人员没有施工地质验证探孔，就开始掘进作业。12时20分，党永军提前升井到达地面。15时14分，掘进过程中发生了煤与瓦斯突出，在该掘进工作面作业的11人中除2名皮带运输机司机安全升井外，9人下落不明。

(二)事故报告过程。

25日15时17分，矿监测监控中心发现11182(II)机巷底板抽放巷瓦斯出现异常，瓦斯传感器T1断线，T2监测值为76.72%。矿调度室值班人员立即向总经理陈博汇报，公司领导初步确定该巷道发生了瓦斯事故，并通知六枝工矿集团驻