淮南矿业（集团）有限责任公司张集煤矿二期工程 “4·2”运输事故调查报告
2019年4月2日8时56分，淮南矿业(集团)有限责任公司(以下简称淮南矿业集团)张集煤矿二期工程北一1煤采区轨道下山发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失87.99万元(不含事故罚款)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规规定，2019年4月3日，安徽煤矿安全监察局淮南监察分局组织成立由淮南市公安局、淮南市总工会、淮南市应急管理局等单位组成的张集煤矿“4·2”运输事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行调查，并邀请淮南市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，查明了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范和整改措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)矿井概况
张集煤矿位于淮南市凤台县岳张集镇，国有煤矿，隶属淮南矿业集团。井田西与谢桥煤矿为界，北与顾桥煤矿为邻，东西走向长12km，南北倾斜宽9km，井田面积约71km2。张集煤矿分中央区和二期工程，分别办理安全生产许可证。
张集煤矿核定生产能力1230万吨/年，其中：中央区750万吨/年，二期工程480万吨/年。二期工程2003年7月1日开工，2006年9月26日投产。
矿井采用立井、集中大巷和分区石门开拓，划分两个开采水平，一水平标高为-600m(其中二期工程井底标高为-492m)，二水平标高为-820m，目前一水平生产，二水平开拓延深。其中二期工程划分7个采区，分别为西三、西三1煤、西二1煤、西二、西二下、北一、北一1煤采区。主要可采煤层5层，分别是13-1、11-2、8、6、1煤层。矿井为煤与瓦斯突出矿井，各煤层均具有自然发火危险，各煤层均具有煤尘爆炸性，矿井水文地质类型为中等。
张集煤矿设置安全监察处、地质测量科、防治水管理科。其中二期工程设生产技术二科、调度二所、机电管理二科等安全生产管理机构；设综采队、掘进区、开拓区、通风区、运输队等生产、辅助单位，配备了安全生产管理人员。矿井建立了安全生产责任制、风险管控和隐患排查治理、干部带班下井等安全生产管理制度。
(二)矿井证照情况
矿井证照齐全有效，为合法生产矿井。
张集煤矿采矿许可证证号：C1000002011021120107096，有效期限：2006年03月31日至2030年04月01日。
张集煤矿二期工程安全生产许可证证号：(皖)MK安许证字[2018]0083，有效期至2021年11月20日。
煤矿主要负责人2019年元月份已完成安全生产知识和管理能力考核培训。
张集煤矿营业执照，统一社会信用代码：913404007050688304(1-1)，成立日期2002年12月17日，年检手续齐全。
(三)事故单位基本情况
二期工程开拓七区下设开拓701队、702队、703队和机电队。在册职工189人，配备区长1名、党支部书记1名、副区长3名(分别分管开拓702队、703队、机电队)、首席工程师1名(分管开拓701队)、技术员2名。
701队在册职工55人，配备1名队长、2名副队长，下设三个生产班，每班配备正副班长各1名，实行“三八”制作业，负责施工北一1煤采区轨道下山。
机电队在册职工24人(其中电工10人，机工14人)，配备1名队长、2名副队长，负责701队、702队、703队生产系统内机电设备日常检修、维护及安装拆除，中班检修。
(四)事故地点概况
北一1煤采区设计5条系统巷道，分别为采区轨道下山、胶带机上山、矸石胶带机上山、煤层回风上山、底板矸石胶带机上山。轨道下山为采区辅助运输巷道和主要进风巷，由西二1#轨道大巷拨门施工上车场(标高-489.6m)，以倾角15°向下延深至1煤层顶板(标高-642m)，沿1煤层顶板法距约20m层位施工至采区东边界。巷道设计总长2330m，已施工1333.9m，其中上平段75m，下山段588.9m，下平段670m。
北一1煤轨道下山主要运输北一1煤采区轨道下山和胶带机下山开拓所需的物料，《北一1煤采区方案设计》选用一套DZ2200 3+2+3型柴油机单轨吊车(或200kN柴油机多功能车)的运输方式。2017年至2018年10月1日采区巷道施工期间按作业规程要求采用无极绳绞车运输，之后安装柴油机单轨吊车运输，2019年2月15日因单轨吊车起吊梁故障停用，2月20日再次启用无极绳绞车运输，使用前矿安监处、机电管理科对无极绳绞车运输系统进行了验收。
(五)相关规定
1.《煤矿安全规程》表11：“锈蚀”项目2.钢丝绳锈蚀严重，或者点蚀麻坑形成沟纹，或者外层钢丝松动时，不论断丝数多少或绳经是否变化，应当立即更换。
2.《煤矿安全规程》第三百八十七条：
(一)在倾斜井巷内安设能够将运行中断绳、脱钩的车辆阻止住的跑车防护装置。
3.《淮南矿业集团无极绳绞车运输管理规定(暂行)》：
第三十八条 使用单位必须每天对牵引钢丝绳、液压站、张紧装置、尾轮、制动车、信号等安全装置进行检查维修，填写检查记录。发现安全隐患时，应及时汇报处理。
4.《张集矿机电运输管理规定》(张煤机〔2018〕7号)“无极绳绞车运输管理”：
第二十三条 梭车(安全制动车)必须完好使用。
第二十五条 无极绳绞车使用单位要建立运转日志，设置专(兼)职维修检查人员，做好检查维护记录，严禁设备、设施带病运转。检查、检修每天不得少于一次。
5.《张集矿无极绳绞车日常检查标准》：
梭车部分：梭车断绳保护齐全可靠，落闸机构灵敏可靠，并定期进行试验。双向制动器灵活可靠，闭锁装置可靠。
6. 《北一1煤采区-490～-730m轨道下山掘进作业规程》中无极绳打运施工安全技术措施规定：
8)实行全封闭打运，打运时打运线路上不得有人，人员全部撤到躲避硐室和安全区域。
15)无极绳绞车使用前，由安监处组织、机电管理二科、调度二所、生产技术二科等进行联合验收合格后方可使用。
18)每天必须有专人对钢丝绳及联接装置进行详细认真的检查，并且要留有检查记录，发现问题要及时汇报处理。
7.《张集煤矿钢丝绳检查记录填写规范》：
⑥钢丝绳外观检查按照有无发黑、锈蚀、点蚀麻坑形成沟纹、外层钢丝绳松动、变形、露绳芯等情况如实填写；⑦实测绳径情况一栏内要求全绳检查。
二、事故发生的经过、报告及应急处置情况
(一)事故发生的经过
2019年4月2日5时，开拓七区701队队长杨志红主持打运班班前会，出勤6人，当班任务是在北一1煤轨道下山为701队、702队下放物料并转运矸石和杂物，陈井飞负责现场指挥和协调，李德宣为无极绳绞车司机，陈军负责上口信号把钩，高龙负责下口信号把钩，岳文广负责上口设置警戒，孙华喜负责下口设置警戒。
6时30分，打运人员到达北一1煤轨道下山上平段，陈井飞查看装运物料的车辆后，前往轨道下山下平段，将警戒布条系在警戒横杆和巷帮之间设置下口警戒，安排孙华喜负责警戒，随后下放2钩4车物料，上提1钩2车清理的杂物。
当上提第4钩3车物料时，高龙发出开车信号，此时陈井飞经过轨矸三联巷进入北一1煤胶带机巷，车辆驶过斜巷下部门挡后，高龙手动控制关闭下口门挡。
8时56分，陈井飞从北一1煤胶带机巷返回轨道下山下平段前往轨道下山迎头，路过三岔门旁的沙箱时看见警戒人员孙华喜坐在上面吃饭，此时陈井飞听到身后斜巷方向传来异常响声，随即向孙华喜喊道：“赶紧跑”，便向迎头方向跑去，急速下滑的串车冲破下口门挡，将孙华喜撞伤致死。
(二)事故报告的经过
2019年4月2日08时56分，开拓七区701队队长杨志红向矿调度汇报北一1煤轨道下山下平段警戒人员孙华喜被下滑的串车撞伤。9时02分，张集煤矿调度所向淮南矿业集团调度室报告。10时43分，新华医院医生确认伤者经抢救无效死亡，11时30分，矿调度向安徽煤矿安全监察局淮南监察分局报告，并向淮南市应急管理局报告。
(三)应急处置情况
4月2日08时56分，在北一1煤胶带机巷的701队队长杨志红闻讯后立即赶到轨道下山下平段，看见梭车在三岔门附近脱轨，孙华喜仰面躺在沙箱旁，头朝皮带机方向，杨志红立即向矿调度所进行了汇报。矿调度接到电话后立即安排抢救，并通知矿相关领导。杨志红安排队里的高勤好、蔡兆意、王怀彬等6人进行抢救，用锚杆和金属网制作简易担架，将伤者抬向井口，升井后送至新华医疗集团新华医院，10时43分，经抢救无效死亡。
(四)现场跟班及带班情况
事故当班井下带班矿领导为开拓副矿长赵先发，事故发生时在西三采区1615(3)轨道进料联巷巡查。开拓七区井下跟班人员为副区长秦传星，事故发生时在701队施工的北一1煤轨道下山迎头巡查。
(一)事故现场勘查情况
1.北一1煤轨道下山巷道断面为直墙半圆拱，净宽×净高=5200mm×4500mm，锚网喷支护。
2.巷道上平段安装一套SQ-120/132P型无极绳绞车，钢丝绳直径φ24.5mm，每钩斜巷内最大打运重量不超过23t，下运允许打运2辆重车，上提允许打运3辆重车；沿巷道顶部布置一套DZ2200 3+2+3型柴油机单轨吊，每钩斜巷内最大打运重量不超过28t。
3.无极绳绞车主绳侧张紧装置距离上变坡点54m，张紧装置中部一个轮子被磨出一个豁口，呈新发痕迹；上口信号硐室至上变坡点7.5m；尾轮距下变坡点12.5m。
4.巷道内铺设30kg/m轨道，轨距900mm；上平段距上变坡点3m处安设有自动复位地挡，上变坡点向下12.5m处和下变坡点向上20m处各安设1道气动门挡；下口门挡工字钢损坏变形，被冲击至下变坡点压绳轮处，仅留有挡车装置立柱，连接横梁的立柱弯曲。
5.上变坡点向下40m处、396m处各有一处断绳绳头，绳头均呈散股状，钢丝端头呈硬脆针尖状、颈缩现象，绳芯腐朽；断绳绳头向后1m处钢丝绳外表面有断丝；两处绳头端部约3m范围内钢丝绳均锈蚀。
6.上变坡点向下339m处有淋水点，淋水范围8m左右。
7.梭车侧立在轨矸三联巷向迎头交叉口巷道人行侧，距下变坡点25.1m处向巷帮侧翻，车尾翘起；梭车前钩头距事故车最后一辆的后钩头10m；梭车前钩头距沙箱5m；梭车底部下行断绳保护插爪未下坠，上行插爪有下坠迹象。
8.梭车向迎头方向3辆装有矸石及杂物的矿车均侧翻，前2辆在轨道与胶带运输机之间，后1辆在轨道间；3辆车均有不同程度变形，矿车之间由三环链连接，尾车挂有保险绳；3辆矿车所处位置巷道人行道上摆放有沙箱、3台开关及视频终端装置。沙箱与轨道间有血迹，视频终端与沙箱间散落有矿灯、自救器、防尘口罩。
9.轨道下山下口门挡和下变坡点之间安装4台局部通风机，下变坡点距离局扇吊挂点36m，2台运行，噪声较大。
10.下平段从轨矸三联巷向迎头方向轨皮合一布置，皮带机型号为SSJ800/40kW，经由轨矸三联巷地槽皮带机转至北一1煤矸石胶带机上山出矸；皮带机与轨道边间距0.9m，轨道与巷帮间距1.4m；皮带机驱动装置后侧被撞击后，机头位移1.5m。
11.上平段与无极绳绞车驱动轮垂直布置的安全防护栏散落变形。
12.上平段车场三岔门及轨矸三联巷门口均安设有声光报警装置；打运时下平段距尾轮4.5m处均设置有打运警戒。
13.上口视频摄像头安装在摘挂钩处，下口视频摄像头安装在躲避硐室门前，绞车司机前方一个视频监视显示器未接入系统。
无极绳绞车停用期间，尾轮处钢丝绳长期处于弯曲状态且被积水浸泡，造成钢丝绳弯曲变形，弯曲段钢丝内外整体锈蚀、绳芯腐朽，钢丝绳韧性及强度下降，从而发生断裂。
检修维护不到位，钢丝绳检查未能做到每天一次并全覆盖，未能及时发现和处理钢丝绳严重锈蚀的事故隐患。
梭车断绳保护选择的是双向插爪式保护，动作不灵敏，断绳时未能及时动作。
下平段警戒位置设在斜巷直行方向，距离较短，警戒人员站在正对斜巷的不安全区域。
打运过程中，钢丝绳发生断裂，串车急速下滑，下口门挡抗冲击强度不足，未能阻止住下滑车辆。
综上所述，无极绳绞车在轨道下山打运过程中，严重锈蚀的钢丝绳断裂，急速下滑的串车冲破下口门挡，将下平段一名警戒人员撞伤致死。
(三)事故类型