太原煤气化公司焦化厂“11.21”车辆伤害死亡事故
2001年11月21日7时50分，太原煤气化公司焦化厂发生一起车辆伤害(熄焦车)死亡事故，死亡1人。事故直接经济损失10万元。
统计类别：其他
发生地点：炼焦车间2号焦炉熄焦道
事故类别：车辆伤害
严重级别：一般事故
经济损失：直接经济损失10万元
死者简况：王某，男，27岁，初中，临时合同工，熄焦车副司机，4年本工种工龄
一、事故经过简况
2001年11月21日，炼焦车间丙班1号熄焦车司机秦四强、副司机王某7时40分出完当班最后一炉(105号炉)，熄焦控水时，副司机王某于熄焦塔南侧下车，待熄焦车向放焦台行走后，王某进入熄焦道进行清道。秦四强放完焦后，于7时45分，将车开到1号、2号炉中风叉向来接班的丁班熄焦车司机赵晓龙、副司机梁成二人交班，只讲本班无事，并未交代副司机王某还在熄焦道清道。丁班熄焦车司机赵晓龙、副司机梁成二人从中风叉上车接班，在未看到上班副司机王某的情况下也未提出疑问就上岗试车。7时46分，司机赵晓龙鸣笛开车并赴3号焦炉值班室取计划，约7时50分，驾熄焦车返回至2号焦炉炉门修理站时发现道轨上有障碍物，立即停车查看，发现有人被轧。马上通知当班工长及厂有关部门。随后经厂区医务人员对被轧人进行鉴定确定已死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
在交接班过程中，接班司机在没有确认轨道是否有人或障碍物的情况下进行试车，是造成这次事故的直接原因。
(二)间接原因
1、熄焦车岗位交接班过程中未能严格执行交接班制度，没有做到安全确认，是造成这次事故的重要原因。
3、安全生产管理存在漏洞，对职工安全培训教育不够是造成这次事故的又—原因。
4、受害人安全意识淡薄，自我保护意识不强，也是造成这次事故的—个原因。
(一)丁班熄焦车司机、副司机在没有确认熄焦轨道是否有人或障碍物的情况下进行试车，并未按规定开启声光警示信号，对这次事故负有直接责任。给予熄焦车司机行政记大过处分；给予熄焦车副司机行政警告处分。
(二)丙班熄焦车司机在副司机清扫工作尚未完成的情况下进行交班，并且没有通报接班司机，对这次事故负有主要责任。给予行政记过处分。
(三)丙班工长、副工长在日常的交接班中管理不到位，执行制度不严；对新上岗职工安全教育不够，对这次事故负有管理责任。给予行政警告处分。
(四)丁班工长、副工长在日常的交接班中管理不到位，执行制度不严；对职工的安全教育不够，对这次事故负有管理责任，给予行政警告处分。
(五)炼焦车间安全员在日常安全工作中监督检查不到位，未能及时发现和纠正“三违”现象。对职工安全教育培训不够，对这次事故负有管理责任。给予行政警告处分。
(六)车间生产副主任对日常生产、操作、交接班管理不严不细，对这次事故负有管理和领导责任。给予行政警告处分，
(七)车间主任、书记对车间日常管理不严，对职工安全教育不够，对这次事故负有管理和领导责任。给予行政警告处分并在全厂做出深刻检查。
(八)生产科作为全厂生产操作、管理的主管科室，对日常的生产操作和交接班管理不到位，对这次事故负有管理责任。给予生产科科长全厂通报批评，扣除3个月奖金：给予生产科副科长全厂通报批评，扣除2个月奖金。
(九)安监处副处长、安监员对日常安全管理、“三违”检查、考核、处罚不到位，对这次事故负有管理责任。给予安监处副处长厂通报批评，扣除3个月奖金：给予安监员全厂通报批评，扣除2个月奖金。
(十)人事科在执行招工、用工制度上把关不严，工作不到位，对这次事故负有管理责任。给予人事科副科长全厂通报批评，扣除2个月奖金。
(十一)厂技术科对现行操作技术规程的编制和审核把关不严，对这次事故负有一定责任。给予全厂通报批评。
(十二)焦化厂厂长、党委书记、生产副厂长、安全副厂长，对这次事故负有领导责任。给予全厂通报批评，扣除2个月奖金。