华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿“5·8”伤亡事故调查报告

华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿

“5·8”伤亡事故调查报告

2019年5月8日22时05分，华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿(以下简称山寨煤矿)西翼三号进风联络巷内发生一起伤亡事故，造成1人死亡，直接经济损失91.41万元。

2019年5月9日，按照相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市应急管理局、平凉市监察委员会、平凉市总工会及华亭市公安局依法成立了山寨煤矿“5·8”伤亡事故调查组。华亭市人民检察院应邀派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施、建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

(一)华亭煤业集团有限责任公司概况

华亭煤业集团有限责任公司成立于2002年4月，注册资本17.47亿元，公司资产总额137.56亿元。矿区总面积134平方公里，包括华亭、安新、赤城三个煤田，目前煤炭资源总量为29.5亿吨，可采储量10.9亿吨。公司现有9对生产矿井和1对基建矿井，核定生产能力1980万吨/年。

(二)矿井概况

山寨煤矿位于甘肃省华亭市策底镇，隶属于华亭煤业集团有限责任公司，矿井核定生产能力为210万吨/年，为安全生产标准化一级矿井。开拓方式为斜井开拓，通风方式为中央分列抽出式，矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井，水文地质类型为简单，煤层自燃倾向性为容易自燃，煤尘有爆炸性，采煤工艺为综合机械化采煤，采掘作业地点有3504综放工作面、25012准备工作面、二采区三号进风联络巷掘进工作面、25031回风顺槽掘进工作面。

(三)矿井安全管理机构概况

2019年1月22日，该矿下发《关于矿领导行政工作分工的通知》(山寨矿发〔2019〕13号)文件，马良慧任矿长、党委副书记，史新顺任矿井党委书记、副矿长，王利利任生产副矿长，联系综采队，关小智任机电副矿长，闫林任安全副矿长，牛得䓍任运输副矿长，分管职工教育培训工作，马小卫任总工程师。山寨煤矿设置有安全检查科、调度室、职工培训中心、机电动力科等23个职能科室。其中，安全检查科设有科长1名，副科长2名，安全管理人员3名，安全检查员23名。

(四)矿井“三证一照”情况

(五)事故发生前矿井状态

事故发生时矿井处于正常生产状态，3504综放工作面正在铺网做回撤准备工作，25012准备工作面正在安装支架。事故当天中班带班矿领导为关小智，事故发生当班带班矿领导为闫林。

(六)事故地点情况

通过现场勘察及调查询问，认定事故地点为：山寨煤矿西翼三号进风联络巷向里70m处人行道一侧。

事故地点巷道为拱形巷道，宽4.5m、高3.8m，净断面14.7m2，采用锚网索联合支护，支护完好。

事故地点后方5m处巷道拱肩处有一根∅20mm的永久支护锚杆被拉断，外露长度约5cm；另外一根锚杆上挂有一根锚链(载荷40t)。事故点前方(面朝巷道里为前)3.4m处，底板上有一个滑轮(载荷10t)，滑轮防脱绳闭锁装置被拉劈，钢丝绳穿过滑轮与前方15.8m处的列车组一平板车通过锚链(载荷40t)相连。右方轨道上有一组20辆设备列车，列车之间连接完好，列车从3504综放工作面运输顺槽通过弯道一直延伸至西翼三号进风联络巷，在第八和第九辆车之间有一推移装置，推移装置的油缸处于完全伸出状态，弯道处的泵箱车处于掉道状态，列车组轮毂处均堆积有淤泥。

事故点前31.1m处，在原无极绳绞车硐室内安装有一台JHMB-14型回柱绞车，绞车采用压柱配合地锚固定，前部两根压柱，尾部4根地锚通过锚链(载荷40t)连接在绞车底座上，绞车固定完好未见松动。绞车后方6m处巷帮上悬挂有一可上锁的铁箱，铁箱内装有操作按钮，后方3m处巷道另一侧悬挂有一信号铃，另一端信号铃安装在事故点向后20m处，经现场测试信号装置完好；绞车滚筒上缠绕有∅22mm的钢丝绳，绞车前方5m处巷道顶部锚索上悬挂有一滑轮(载荷20t)，钢丝绳绳头穿过滑轮连接在设备列车组上。绞车硐室未见绞车操作规程及岗位责任制等管理牌板。

(七)相关规程规定和措施制定情况

1.《山寨煤矿3504综放工作面回采作业规程》规定，设备列车正常移动方式为自移，其中设备列车自移安全技术措施中规定：特殊情况下(上下山坡度较大)拉移设备列车时，必须制定专项安全技术措施，经审批后严格执行。

2.《华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿安全生产标准化管理制度》规定：综采工作面回采过程中，如遇地质构造变化，需爆破、更换大件设备、处理歪架、“死架”等特殊情况时，要编制专项安全技术措施。

3.《华亭煤业集团有限责任公司山寨煤矿第十四次安全办公会议纪要》规定：拉移设备列车时，必须通知相关科室，安排人员加强现场检查，严禁强行拉拽。

4.材料的横截面受外力作用，并沿外力方向发生相对错动变形的现象叫做剪切。能够使材料产生剪切变形的力称为剪切力。

二、事故发生经过、抢险救援、事故汇报及善后情况

(一)事故发生经过

2019年5月8日12时30分，山寨煤矿综采队检修班在值班副队长路广安主持下召开班前会，队长张小江、跟班副队长朱存伟、张进宝等33人参加会议。会上，路广安安排了3504综放工作面拉移设备列车12m等工作任务，交待设备列车过转弯处时，如有困难可用绞车辅助拉移，同时还强调了一些安全注意事项。

15时左右，当班人员陆续到达工作地点，部分人员按照分工开始做清理淤泥、检查设备列车连接等拉移列车准备工作。18时左右，跟班副队长朱存伟、张进宝和班长王红红等人采用自移方式拉移设备列车，列车移动约六、七米后出现自移困难。19时左右，朱存伟、张进宝等人商议采用绞车辅助拉移，在安排人员检查绞车、清理淤泥等准备工作的同时，还安排李耀国等4人，分别在设备列车前方巷道顶部永久支护锚杆和运输顺槽与西翼三号进风联络巷交岔口处永久支护锚索上悬挂了两个导向滑轮。约20时30分，中班安检员张洪喜巡检至拉移设备列车作业地点，发现综采队在没有制定专项安全技术措施的情况下准备用绞车拉移设备列车，未有效制止便离开。21时20分左右，王红红安排刘杰负责开绞车，史登科负责绞车刹车，魏彦鹏、魏文生分别在西翼三号进风联络巷口处和信号铃处设警戒，马军负责发信号，王红红本人和朱存伟、张进宝操作自移装置，随后按照分工开始用绞车辅助拉移设备列车。约22时，夜班安检员苟永宏巡检至西翼三号进风联络巷口魏彦鹏警戒处，了解到综采队中班检修人员还未下班，正在用绞车辅助拉移设备列车，苟永宏便准备进去检查，魏彦鹏进行了劝阻，但苟永宏未理会执意向里走；当苟永宏行进至魏文生警戒处时，仍无视警戒人员魏文生的劝阻，继续向里走。魏文生立即让马军发出停车信号，绞车随即停止运转。约22时05分，当苟永宏越过设备列车行进到导向滑轮前方时，挂着导向滑轮的支护锚杆突然断裂，导向滑轮迸落将苟永宏击倒在地。

(二)抢险救援过程

魏文生听到“砰”的一声，便立即跑向里面查看情况，发现苟永宏倒在底板上，头部流血不醒人事，便立即喊人。朱存伟、王红红等人随即到达现场查看苟永宏伤情后，制作了简易担架护送其升井。同时，张进宝于22时07分向调度室进行了汇报，调度室随即启动应急预案并安排救护车到副井井口等候。23时06分，苟永宏被护送升井，随即送往华亭市第二人民医院进行抢救。23时27分，苟永宏经抢救无效死亡。

(三)伤亡人员情况

(四)事故报告情况

5月8日23时50分、9日1时整，华亭煤业集团有限责任公司安监部向甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局先后电话、传真汇报了事故情况，无迟报瞒报。

(五)对事故应急处置的评估

经对现场实际救援过程分析认为：应急响应比较迅速、救援组织较为及时、处置措施基本得当。

(六)善后处理情况

事故发生后，山寨煤矿积极进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

三、事故原因、类别及性质

(一)直接原因

夜班安检员苟永宏不听劝阻违章进入警戒区域，被突然迸落的导向滑轮砸伤致死是本起事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.区队违规违章冒险作业。现场作业人员违章将导向滑轮固定在巷道顶部的永久支护锚杆上，锚杆受剪切力作用断裂，导向滑轮迸落。

2.现场安全管理责任失职失守。综采队在未经矿井有关部门许可、未制定专项安全技术措施的情况下，擅自组织拉移设备列车；5月8日中班安检员未有效制止综采队检修班违章作业；现场警戒人员未能有效阻止苟永宏进入作业危险区域；中班和夜班带班矿领导及其他安全管理人员未及时制止并纠正现场违章作业行为。

3.隐患排查治理工作落实不力。3504综放工作面运输顺槽设备列车两侧及轨道上淤泥长期堆积，综采队清理整改工作不到位，矿井安全管理人员督促落实不严格；现场作业人员未及时发现设备列车部分车辆掉道的安全隐患，强行拉拽。

4.职工安全培训教育不到位。职工安全教育流于形式走过场，员工责任心不强，