荥经县凤凰煤业有限公司“1.12”顶板事故调查报告
2019年1月12日18时45分，荥经县凤凰煤业有限公司3216对拉采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失130.66万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省安全生产条例》等有关法律、法规和《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)，由四川煤矿安全监察局川西监察分局(以下简称川西监察分局)牵头，会同原雅安市安全监管局，荥经县原安全监管局、监察委、公安局、人社局、总工会等部门组成荥经县凤凰煤业有限公司“1·12”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请荥经县人民检察院派员参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
荥经县凤凰煤业有限公司系内江凤凰企业(集团)有限责任公司所属的全资子公司，生产矿井，核定生产能力210kt/a，位于雅安市荥经县龙苍沟镇杨湾村。
矿井采矿许可证：C5100002010121120094965，有效期至2020年12月29日。安全生产许可证：5118220283A，有效期至2019年11月30日。营业执照：91511800740036201P，有效期至2022年7月25日。井田范围由22个拐点坐标圈定，面积6.6452km2，开采标高+984m～+620m。法定许可开采双龙、上下连煤层，目前仅开采上下连煤层，自燃倾向性为不易自燃，煤尘无爆炸危险性。矿井为高瓦斯矿井，水文地质类型为中等，水患等级为三级。
矿井为斜井开拓，有+969m主斜井、+969m副斜井、+973m辅助副斜井、+964m回风斜井等4个井筒，“三进一回”中央边界抽出式通风。+969m主斜井安装3台DTⅡ80/10/132型带式输送机运输煤炭、矸石，+969m副斜井安装1台JTB-1.0×0.8型绞车提升材料。水平运输大巷采用CTY5/6GB型矿用防爆特殊型蓄电池电机车牵引MGC1.1-6型1t固定式矿车运输，斜巷安装2套架空乘人装置升降人员。现有2个生产水平(+850m、+750m)，2个采区，2个采煤工作面(2217对拉采面、3216对拉采面)，2个掘进工作面(2219东风巷、+750m水平运输巷)，采掘工作面均在核定范围之内。
矿井安装有KJ95N型安全监测监控系统、KTJ126型调度通信系统、KJ237型人员位置监测系统、压风自救系统、供水施救系统、紧急避险系统、地面固定抽采瓦斯系统和瓦斯发电设备。
(二)管理机构
矿井设有安监科、生技科、机运科、通风科、调度室等安全管理机构，配有“五长、五科、五队”安全生产管理人员，以及负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量工作的专业技术人员。
(三)复产情况
2018年7月18日，荥经县凤凰煤业有限公司因井下发生一起运输事故，死亡1人而停产。2018年10月19日，原荥经县安全监管局批复同意该矿进行隐患整改。2018年12月24日，原雅安市安全监管局公告荥经县凤凰煤业有限公司达到煤矿安全生产标准化三级标准。2018年12月25日，原荥经县安全监管局批复同意该矿恢复生产。
(四)事故工作面情况
3216采煤工作面采用倾斜长壁对拉布置，东、西面各100m长，倾斜长490m，自下而上后退式开采，通风方式为一进两回“W”型。开采上下连煤层，倾角9～12°，平均采高1m。
该工作面采用MG100 /111TWD型骑溜式单滚筒采煤机，双向割煤。采用DW10(12)型单体液压支柱配DJB1000型铰接顶梁支护顶板，“三、四排”控顶，排距1m，柱距0.8m，最小控顶距为3.3m，最大控顶距4.3m。机尾处采用DJB3200型π梁配单体液压支柱，“两对四梁”的方式护顶。工作面配套使用SGB620/55型双边链刮板输送机，通过3216机巷内的SGB620/50型刮板输送机、带式输送机逐级转运至+750m东水平运输巷。
(五)事故现场勘查情况
事故地点位于3216对拉采煤工作面西工作面机尾段，刮板输送机靠近采空区一侧，第二、三排支柱之间，距3216西风巷3.2m处。
工作面机尾2m范围采用“两对四梁”护顶，此处的直接顶(厚约0.6m)随缺口开掘已冒落；4.6m范围的顶板可见多条裂隙，且凹凸不平，此处采用三排支柱配铰接顶梁支护顶板，其中一排铰接顶梁未铰接，也未采取其他加强护顶的措施。
事故地点顶板冒落长度约2.4m，宽度约1m，最大冒落高度0.55m。现场有一块长0.7m×宽0.6m×厚0.4m，重约400kg的大块矸石，矸石下方有一根失效的单体液压支柱和一根铰接顶梁，垮落区边缘另有两根倾斜的单体液压支柱和铰接顶梁。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2019年1月12日14时30分，采煤队队长王振红组织召开班前会，安排布置中班3216对拉采煤工作面西工作面移溜支护作业，并强调安全注意事项，跟班副队长文全及采煤工郑云华(死者)等9人参加。15时38分，文全带领当班工人入井。安全副矿长周君入井带班。
16时30分许，文全等9人到达3216对拉采煤工作面西工作面。文全首先进入工作面检查安全，然后安排8名工人在煤壁侧挂铰接顶梁。8人从工作面机头到机尾的站位依次是：唐元清、刘跃德、管贵安、余建辉、齐永平、齐永俊、陈建康、郑云华，每人负责7节溜槽(约10m范围)。挂梁结束后，启动刮板输送机，作业人员分段攉煤。郑云华在机尾段完成回收浮煤工作后，等了一会儿，刮板输送机才停止运行。随后，作业人员从机尾往机头方向逐节移溜(利用单体液压支柱将刮板输送机推向煤壁侧)，移溜后开始回收人行侧的浮煤。约18时45分，郑云华作业地点顶板突然冒落。在附近作业的陈建康听见“轰”的一声，呼喊郑云华，未得到回应，立即告知齐永俊等人：“机尾段冒顶，可能发生事故了。”
(二)事故报告及应急处置情况
陈建康、齐永俊、齐永平3人第一时间往机尾赶去，发现郑云华头部被一块大矸石压住，立即将其救出，发现其头部大量出血，已无意识。从机头赶来的跟班副队长文全安排现场人员将郑云华从3216西风巷运送出去，同时电话向调度室汇报了事故情况。调度室接到事故报告后，立即向矿井相关人员报告，并通知正在2217西风巷带班的安全副矿长周君。陈建康等人将郑云华抬至+750m水平皮带处时，矿医院医生张道成等人赶到，经医生现场确认，郑云华已死亡。救援人员将郑云华经主斜井抬出。
当日19时37分，荥经县凤凰煤业有限公司董事长龚明清向原荥经县安全监管局电话报告事故情况。原荥经县安全监管局随后向荥经县委县政府、原雅安市安全监管局、川西监察分局报告了事故情况。
(三)善后处理情况
事故发生后，原荥经县安全监管局、龙苍沟镇人民政府及煤矿企业立即组成善后工作组，认真做好遇难者家属的情绪安抚、服务保障、后续理赔等工作，依法依规研究制定救助补偿方案。目前，善后处理工作已经结束。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
3216对拉采煤工作面西工作面机尾段顶板破碎未加强支护，采煤工郑云华在该处作业时未对顶板破碎段的支护和支柱漏液等情况进行检查，顶板突然垮落，导致事故发生。
(二)间接原因
1.现场安全管理不到位。一是作业前，现场安全管理人员对采煤工作面安全巡查不认真，未及时发现机尾段顶板破碎、支柱漏液、铰接顶梁未铰接、支护不力等事故隐患。二是作业过程中，无安全管理人员对采煤工作面作业过程中实施动态管理，缺少安全督促及监护。
2.矿井技术管理和隐患排查工作不严、不细。一是矿井对3216对拉采煤工作面西工作面机尾段顶板破碎情况，未研究制定专门的加强支护安全技术措施。二是矿井开展的风险辨识和隐患排查工作流于形式，对3216对拉采煤工作面单体液压支柱漏液、铰接顶梁未铰接等隐患排查不全面，治理不到位。
3.安全生产责任制不落实。一是对各级安全管理人员的职责划分不明晰，安全考核制度执行不逗硬。二是矿级领导下井带班的职责模糊，未明确对采掘一线的现场安全监管责任。三是反“三违”不力，对“三违”人员只罚款，不帮教。四是未认真分析工伤事故原因、吸取教训。矿井从2018年10月19日(恢复隐患整改)至此次事故发生前，发生了4起工伤事故，其中有3起工伤事故造成了职工骨折，均未按照“四不放过”原则认真追查处理。
4.职工安全教育培训不到位。一是培训形式单一，未分工种开展有针对性的安全教育培训，以安全例会代替全员培训。二是事故警示教育不深入，未深刻吸取本矿发生的生产安全事故教训。
5.内江凤凰企业(集团)有限责任公司落实企业内部安全生产监督管理责任不到位。
(三)事故性质
四、事故责任认定及处理建议
(一)建议不再追究责任人员
郑云华，男，35岁，荥经县凤凰煤业有限公司采煤工。安全意识淡薄，在顶板破碎段进行作业时，未严格执行“敲帮问顶”制度，未认真检查支护质量及支柱情况，应对事故的发生负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。
(二)建议给予行政处罚人员
1.文全，男，45岁，荥经县凤凰煤业有限公司采煤队跟班副队长，事故当班负责3216采煤工作面西工作面现场安全监督检查工作。未认真履行岗位职责，在采煤作业前对现场安全条件进行巡查不认真，未及时发现和处置顶板破碎、单体液压支柱漏液失效、铰接顶梁未铰接等隐患，未督促作业人员严格执行“敲帮问顶”制度。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项和《四川省安全生产条例》第四条第一、二款的规定，应对事故的发生负重要