筠连川煤芙蓉新维煤业有限公司“3·26”瓦斯事故调查报告
2019年3月26日5时7分，筠连川煤芙蓉新维煤业有限公司(以下简称新维煤矿) 3106运输顺槽发生一起瓦斯事故，造成1人死亡，直接经济损失87.18万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21)的相关规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同宜宾市公安局、应急管理局、人社局、总工会等单位组成新维煤矿“3·26”瓦斯事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查,并邀请宜宾市纪委监委派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故单位基本情况
(一)企业概况
四川芙蓉集团实业有限责任公司(以下简称芙蓉公司)成立于2000年3月，2005年8月成为川煤集团的全资子公司，注册资金142041.843万人民币。 所辖四处煤矿：新维煤矿、四川芙蓉集团实业有限责任公司杉木树煤矿、四川省叙永煤矿、四川省威达煤业有限公司泸州市威鑫煤矿，核定生产能力246万吨/年。芙蓉公司法定代表人董事长、党委书记徐家雷，总经理俞学平，安全生产管理机构设置齐全并配齐相关管理人员，2018年发生事故1起(新维煤矿“9·19”顶板事故)，死亡1人。
(二)矿井概况
新维煤矿位于四川省宜宾市筠连县维新镇新华村境内，国有重点煤矿，是芙蓉公司和中国华电四川珙县发电公司共同出资组建的股份制企业，由芙蓉公司控股经营并进行日常安全管理。新维煤矿设计建设规模180万吨/年。采用一矿两井模式，由新场井田和维新井田组成，其中：新场井设计生产能力60万吨/年，于2016年5月建成投产，2018年实际产量59万吨，掘进进尺5376m；维新井设计生产能力120万吨/年，采用斜井开拓(缓建)。新场井采矿许可证(C1000002013061120130212)有效日期至2043年06月，安全生产许可证〈(川)MK安许证字〔2019〕5115271945A〉有效期至2022年04月。矿井核定生产能力为60万吨/年，煤与瓦斯突出矿井，目前开采2#、3#、8#煤层。2#煤层不易自燃，3#、8#煤层自燃；煤尘均无爆炸性，2#煤层无突出危险性， 3#、8#煤层有突出危险；水文地质类型为中等；安全生产标准化等级为二级。
煤矿设置有“五长五科五队”机构。配备党委书记、总经理、总工程师、安全副总经理、生产副总经理、机电副总经理、后勤副总经理各1人；配备副总工程师5人(采掘副总工程师、通风副总工程师、地测防治水副总工程师、机电副总工程师、财务副总工程师)；设置有安全监察部、通风防灾部、地质测量部、生产技术部、机电运输部等安全生产机构；设置有2个采煤队、4个掘进队、4个辅助队。
煤矿建立了安全生产责任制、安全生产岗位责任制、应急救援管理、隐患排查等各类安全管理制度。
新场井煤层赋存情况：主要可采煤层赋存于宣威组上段，顶板为飞仙关组裂隙含水层，底板为宣威组下段。许可开采2#、3#、7#、8#煤层，煤层倾角10°～15°：2#煤层总厚度为0～2.07m,平均1.3m，属薄煤层；3#煤层总厚度为0～2.89m,平均1.5m，属薄～中厚煤层；7#煤层总厚度为0.09m～4.92m,平均厚1.0m，属薄～厚煤层，由于薄化严重，局部可采，未开采；8#煤层总厚度为1.26m～7.41m,平均厚3.2m；8#煤层结构比较复杂，由上而下称8之一、8之二和8之三，合并时称8#煤层，属薄～厚煤层。采用平硐开拓，布置有主平硐、副平硐和回风井、排矸斜井4个井筒(标高均为3546m)。分为四个水平，+431m、+220m、±0m、-200m四个水平。目前生产水平为+431m，沿走向布置一个盘区，开采顺序为区内前进式、从上至下、工作面后退式。矿井布置有2108采煤工作面(综采)，在2#、3#煤层布置有3个掘进工作面(3106补回风顺槽、2110运输顺槽、底抽(十三)巷等掘进工作面)。
矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法。矿井布置3个进风井，1个回风井；一盘区布置3条进风巷(即+430m集中排水巷、8#煤层底板运输巷、+472m皮带运输巷)，布置1条盘区集中回风巷；选用FBCDZ-10-№30C型矿用防爆对旋通风机两台。矿井采用双回路供电，采用平硐水沟自流排水。大巷采用蓄电池机车CDXT2-12(J)运输。排矸斜井采用2JK-2.0×1.25P型绞车提升运输。矿井地面建有固定瓦斯抽放系统，安装有高低负压抽采设备各一套，选用2BES72型矿用水环真空泵两台(Q=115m3/min、H=59200Pa、n=490r/min)，配YB2500-6型矿用防爆电动机两台(630kW、10kV，采用变频调速控制)。
新场井区域防突措施选用无突出危险性的2#煤层作为上保护层开采，在底板抽采巷施工穿层钻孔抽放7#、8#煤层瓦斯，在3#、2#己掘的煤巷中施工顺层长钻孔，2#煤层抽本煤层瓦斯，3#煤层对保护层卸压瓦斯进行抽采。保护层开采后再进行下伏被保护层(3#、8#煤层)采掘作业。局部防突措施选用采取顺层超前排放钻孔、钻孔预抽瓦斯、水力割缝等局部防突措施作为补充。
矿井安全避险“六大”系统齐全。建有KJ90N型安全监控系统，安装监控分站36台，安装各类传感器171台(甲烷传感器61台，风速传感器12台，温度传感器27台，开停传感器53台，一氧化碳传感器18台)；安装了KJ251A人员位置监测系统，设人员定位分站14台、读卡器72台、识别卡1200张；安装了KT290调度通信系统，地面安设1台(KT290)程控交换机(容量144门)，1台录音服务器，所有调度电话记录全部录音，保存时间3个月；井下共安装矿用电话50台，地面电话46台，重要工作地点均按规定设置了直通矿调度室的有线调度电话功能。建有压风自救系统，地面安装了5台SA220A型螺杆式空气压缩机。地面建有容量400m3的蓄水池，能满足矿井防尘、消防洒水、供水施救系统的需要。建设了一个永久避难硐室(能容纳96人)和一个临时避难硐室。
(三)事故地点情况
事故地点位于为3106运输顺槽3#钻机处的23#钻孔(距3106老切眼530m)。事故区域邻近2104、3104、2106采煤工作面已于2018年9月底前开采完，已封闭。目前正在开采2108采煤工作面，备用3106采煤工作面已准备出来，因开切眼附近揭露两断层，开采困难，为此，矿上经研究决定，甩掉断层，新做开切眼及部分回风巷，从2018年12月15日开工，目前新切眼已经到位，回风巷已掘240m。为了抽采2108采面下部3#煤层及其他煤层的卸压瓦斯，矿上决定从3106运输顺槽沿3#层打顺层抽采钻孔。钻孔施工从2月11日开始，2月11日至17日用一台钻机，后来由于打钻速度跟不上回采要求，生产副矿长和总工程师决定，2月18日至3月8日开始用两台、3月8日起开始用三台钻机同时作业。
3106运输顺槽属全风压通风巷道，在进风侧设置了控风风阻(只进风，人员不能通过)，人员进出工作地点必须走回风侧；3106运输顺槽南段配风量415 m3/min，3106回风顺槽掘进工作面由安设在+430m集中排水巷与5号瓦斯抽采石门处的局部通风机供风(328 m3/min)，其回风通过3106补作切眼与3106运输顺槽风流汇合后，经7#瓦斯抽采石门、瓦斯抽采巷(七)进入一盘区集中回风巷。
事发时，3106运输顺槽掘进工作面、7号瓦斯抽采石门中还有掘进作业人员、把钩工、机车司机等10人。
现场勘查情况：
1.3106运输顺槽中有三台钻机(钻机型号ZYW-3200S，钻杆规格φ73×730mm)同时作业，施工顺层抽采钻孔，钻机从进风到回风(从南到北)编号分别是1#钻机、2#钻机和3#钻机，1#钻机与2#钻机间距226m，2#钻与3#钻机间距25m。 事故前，施钻作业人员须经3106运输顺槽、3106补作切眼口、7号瓦斯抽采石门、+430m排水巷回风区域进、出班。
2.1#钻机位于3106运顺顺槽进风分风口处控风风阻142m处，施工第一组23#钻孔，设有风水联动三通装置，发生事故时供水管处于关闭、供风管处于开启状态。23#钻孔回风侧4m巷道顶部安装有CO和H2S传感器各1个(事故后安设)。
3.2#钻机距23#钻孔191m，施工第二组18#钻孔，设有风水联动三通装置。
4.3#钻机距23#钻孔216m，施工第三组12#钻孔，设有风水联动三通装置。
5.死者武兴龙在23#钻孔位置以北251m处，距离3106补作切眼200m。据施救人员介绍，武兴龙顺巷道方向趴在地上，距巷道东邦300mm，手脚自然伸直，面部偏向巷道东帮。多功能气体检测仪显示气体浓度：CH40.1%、CO20%、CO1760ppm、H2S9.6ppm、O220%，检查温度20℃、风流正常、巷道有少量雾气，未见巷道设施损坏。
(一)事故发生经过
2019年3月25日21时30分，瓦斯抽采队副队长姜鹏组织召开班班前会，安排6人去3106运输顺槽按设计施工顺层抽采钻孔，当班带班矿级领导为地测副总工程师王新文。大约23时20分瓦斯抽采队6人到达作业地点。现场安排3台钻机作业，1#钻机李孟刚(班长)、何世忠，2#钻机吴代华、胡增恒，3#钻机武兴龙、王强。2#钻机施工18#孔(距离3106补作切眼260m)，在施工了58根钻杆后，26日4时左右，钻机因故障停钻，吴代华、胡增恒提前下班出井。
3#钻机施工12#钻孔(距离3106补作切眼235m)。王强在下风侧操作钻机，武兴龙站在上风侧加钻杆，两人相距约2m,在打第50根钻杆，26日4时30分左右，武兴龙说头晕不干了下班，王强就停钻机收拾工具，填写施工记录，让武兴龙先走；武兴龙走了10m左右就蹲在地上，王强填好记录后，上前扶着武兴龙又走了一段，武兴龙说要解大便，王强问他得行不？武兴龙说得行。王强便出去打电话，同时也感觉头晕、身体无力，偏偏倒倒往外走，闻到有异味，便准备打开自救器，但自救器盖子抠掉了一边，另一边无力抠脱，继续行走在下车场碰到摘挂钩工张其敬和机车司机罗大均，王强倒在地上，罗大均问他是不是生病了，王强说“我没力气了，把我拉出去”。罗大均便去打电话向调度室汇报，调度室同意他将王强拉出去。罗大均便回去和张其敬将王强抬到矿车内，此时王强告诉他“快去打电话，上面还有1个人”，随后就晕倒了。罗大均感觉不对，又回去向调度室进行了汇报，调度室指示他们上去将另一人弄下来后一并拉出来。随后两人一起沿3106运输顺槽往上走，约走了100米左右，感觉到胸闷、气紧、头晕，闻到浓烈的臭鸡蛋气味，罗大均感觉不对，便说不上去了。于是罗大均和张其敬就赶紧下来，开着机车将王强送到风门外的+430 m集中排水巷新鲜风流中。
1#钻机接中班继续施工23#钻孔(距离3106补作切眼486m)，因前一班交待已打73m(设计长130m)，但卡钻打不进，便进行洗孔，退出约14根钻杆，再次洗孔，又将钻杆逐根恢复，但还是打不进，压风不排渣，打钻过程中有煤浆喷出，当班一根钻杆都没有推进。约26日5时20分，两人便收工下班(关闭水管、减小压风)，往下走了100m多(未到2号钻机处)时，闻到有臭鸡蛋气味，走到3号钻机往下约40～50m时，发现武兴龙匍在地上，喊他、推他没有动静。李孟刚和何世忠两人不知什么事，当时被吓到了，同时身体无力，于是继续往外走，到风门外等救护队，随后坐人车出井。
(二)应急救援
26日5时2分，调度值班员汤均六通过监控系统发现总回风巷CO传感器超限后，立即通知监测组肖福奎及救护队赵秋到总回风巷调查原因。
5时7分，矿调度中心接井下掘进十二队罗大均电话汇报：“抽采队有一个职工在3106老切眼处出现意识不清醒，我们把人装在空矿车里带到排水巷，安排人车来运出井”。5时10分调度员赵文超通知运调安排人车准备到排水巷运人。5时12分调度员赵文超、汤均六通知救护队赵秋立即派人入井到3106运输顺槽下磨盘抢救晕倒人员，搜人并调查原因，5时15分调度员汤均六通知掘进十二队3106回风顺槽现场跟班队干田明强将区域作业人员撤到新鲜风流中，同时相继向值班主任张望、总工程师陈靓、通防部李学文、安全副总经理秦祖军汇报，他们相继来到调度室指挥现场搜人调查工作。
5时14分救护队出动，5时50分，救护队在7号抽采石门风门外遇到涉险者(王强)，经检查呼吸正常，神志清醒。再次通过人员定位系统核查和现场人员询问，发现涉险区域还有1名打钻工(武兴龙)在3106运输顺槽。6时，救护队佩用氧气呼吸器进入7号抽采石门搜寻，沿途检查巷道内CH4、CO2、CO、H2S气体情况。6时15分，救护队在3106运输顺槽里程280m处(距离3号钻机35m)发现武兴龙，随即对其佩用自救器后抬运出7号抽采石门风门外。7时41分，遇险者王强乘坐人车出井；8时3分，武兴龙在待机小分队的监护下转运出地面，经筠连县人民医院医护人员检查已死亡。事故区域的其他人员全部(15人)送宜宾市矿山急救医院塘坝分院观察治疗。
(三)事故报告
2019年3月26日7时9分，新维煤矿向芙蓉公司报告事故，26日7时30分，芙蓉公司向四川煤矿安全监察局川南监察分局及相