盐边县金隆煤业有限责任公司金隆煤矿“7·12”顶板事故调查报告

2019年7月12日4时33分，盐边县金隆煤业有限责任公司金隆煤矿(以下简称金隆煤矿)发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失113万元。

依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)等文件规定，由四川煤矿安全监察局攀西监察分局(以下简称攀西分局)牵头，会同盐边县纪委监委、应急管理局、公安局、总工会、人社局等部门组成了盐边县金隆煤业有限责任公司金隆煤矿“7?12”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和防范措施。

一、事故单位基本情况

(一)矿井基本情况

金隆煤矿位于盐边县红果彝族乡三滩村，乡镇煤矿，二级煤矿安全生产标准化矿井，核定生产能力9万吨/年，高瓦斯矿井，水文地质类型中等，煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘无爆炸危险性。

金隆煤矿采用平硐开拓，现布置有+1600m主平硐、+1627m副平硐、+1683m回风平硐3个井筒。矿井采用中央分列抽出式通风，在+1683m回风平硐安装有2台FBCZ№11/45kW的主要通风机(1台工作，1台备用)，矿井现开采二采区，布置有2个采煤工作面(3801采煤工作面、3901采煤工作面)，1个掘进工作面(3001运输巷掘进工作面)。

金隆煤矿分别配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长各1人，以及负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量工作的专业技术人员各1人，设有安全管理科、生产技术科、通风科、机电运输科、调度室和采煤队、掘进队、机电队、运输队、通风队等管理机构，全矿在岗职工115人。

金隆煤矿证照齐全。营业执照统一社会信用代码为91510400734862304B；采矿许可证号为C5100002010011120054341，有效期至2021年6月22日；安全生产许可证号为(川)MK安许证字〔2019〕5104220573B，有效期至2021年6月21日；矿长陶勇，系金隆煤矿2019年7月3日下发《盐边县金隆煤业有限责任公司金隆煤矿关于调整专职安全生产管理人员、专业技术人员的通知》(金隆煤业〔2019〕105号)任命，目前尚未参加安全生产知识和管理能力考核。

(二)复产复工情况

金隆煤矿因矿级领导学历不符合要求于2019年7月1日自行停产。7月5日更换矿长、总工程师以及机电副矿长完成后启动全矿隐患整改工作。

(三)事故地点基本情况

1.3901采煤工作面基本情况

3901采煤工作面位于B113背斜以北220m，由北向南开采，开切眼以北约41m为2000年以前采空区；南面是+1674m38#～39#煤层回风石门；东面是3901采面运输巷(最低标高+1606m)，为矿井开采下限；西面是3901采面回风巷(最高标高+1678m)，为矿井开采上限。工作面以+1645m运输巷为界，分上下两段进行开采。

2018年12月，3901采煤工作面投入生产，事故发生时，该工作面正在开采+1678m～+1645m的上段。截至2019年7月13日，3901采煤工作面运输巷剩余走向长度为146m，回风巷剩余走向长度为112m。

3901采煤工作面开采39#煤层，平均煤厚1.78m，含夹矸一般1～3层，厚0.02～0.50m，夹矸以泥岩为主，煤层倾角44～50°；煤层顶板有0.5～1m厚的伪顶，一般为泥岩，硬度小；直接顶多为粉砂岩，局部为细粒砂岩，厚度约15m，岩石结构较致密，但局部裂隙发育，在煤层开采后较易垮落。底板为泥岩、粉砂岩，不稳定。自2019年6月开采以来，煤层出现变厚变松软的地质变化，采煤作业能正常推进，矿井未针对此情况制定相关安全技术措施。

3901采煤工作面采用俯伪斜柔性掩护支架采煤方法，爆破落煤。该工作面斜长74m，伪倾角30～35°，采高1.60m，工作面与运输巷间留设5m煤柱，每间隔15m掘进一条超前溜煤眼。掩护支架采用11#工字钢制作，呈四边形，架长1.6m，采用6根直径32mm钢丝绳连接，架间距0.15m，架间垫设木板。掩护支架沿煤层紧贴顶板推进，工作面内控架支柱间距为1.5m(调架期间控架支柱间距为1m)，允许空顶面积不大于0.5m2，超过时必须打设带帽点柱作为临时支护。

3901采煤工作面煤炭经工作面、溜煤斜巷自溜至3901采面运输巷矿车内，通过CCG3.0/600型防爆柴油机车牵引矿车沿+1600m二采区运输巷，经+1600m主平硐到地面煤仓。

2.事故后现场勘查情况

事故地点位于3901采煤工作面距溜煤斜巷上口以上15m处。

3901采煤工作面距溜煤斜巷上口以上13m范围内打设的10根控架单体液压支柱，柱距最大1.46m、最小1.2m；距溜煤斜巷上口以上9m(第8根单体液压支柱)处，支架顶端距煤壁0.4m；距溜煤斜巷上口以上9.6m处，打设有1根戴帽单体液压支柱，木帽紧贴掩护支架架头，距煤壁有0.2m，柱窝处有1块约为 0.8m×0.4m×0.25m(长×宽×厚)的石块；距溜煤斜巷上口以上12m处，煤壁和掩护支架间堆积有高度约为0.5m的煤矸。距离溜煤斜巷上口以上16m处，上下段煤壁形成90°直角，错距为0.6m。距溜煤斜巷上口以上13～15.5m范围内掩护支架仰架，架头近水平，2.2m范围内无控架支柱，煤壁片帮体积为2m×1.8m×0.6m(长×高×深)，掩护支架架头与煤壁之间有0.6m的间隙，间隙处卡有1块矸石。此段煤层松软，煤厚1.8m。

二、事故发生及抢险救援经过

(一)事故发生经过

2019年7月11日23时，采煤队跟班副队长蔡国均主持召开班前会，带班领导韩光(总工程师)参加。当班采煤队和掘进队出勤16人，安排李加虹(班长)、张国忠(工人，死者)、曾晓华(瓦检员)、盛中勇(放炮员)到3901采煤工作面调整掩护支架，李美华(机车司机)负责3901采煤工作面煤矸运送工作。23时30分左右，蔡国均、李加虹、张国忠、曾晓华从+1627m副平硐入井经3901石门进入3901采煤工作面，安全检查并填好安全确认单后，4人清理了上一班遗留的浮煤。期间韩光到3901采煤工作面检查安全情况、查看安全记录后，到3001运输巷掘进工作面检查安全工作。12日0时20分，开始第一轮打眼工作，蔡国均负责观察安全情况，李加虹负责打眼，张国忠负责稳定钻机，曾晓华负责检查瓦斯，在距溜煤斜巷上口以上14m处施工了2个炮眼。1时10分，炮眼施工结束，由曾晓华检查瓦斯无异常后，盛中勇进行装药，再次检查瓦斯无异常后，蔡国均到3901采煤工作面回风巷警戒，曾晓华撤至运输巷警戒，其余人员撤至溜煤上山，盛中勇放炮。放炮后，由曾晓华检查瓦斯无异常，李加虹、张国忠检查完安全后，清理浮煤。然后由张国忠用单体液压支柱控制支架调整移架。2时左右，移架结束，在工作面距溜煤斜巷上口以上15m处开始第二轮打眼作业。蔡国均向现场人员交代了安全注意事项后，到3801采煤工作面检查安全工作。约3时30分，打眼放炮后，再次进行了安全检查和清理浮煤工作。4时左右，由张国忠负责调整移动支架，李加虹在张国忠下方6m处观察安全，曾晓华在张国忠上方观察安全，盛中勇到溜煤斜巷查看煤(矸)是否堵塞。4时33分，在移架过程中，张国忠站在靠煤壁侧，其所站位置处煤壁发生片帮，上方煤(矸)垮落，将张国忠击倒后掩埋。

(二)抢险救援经过

事故发生后，曾晓华喊救人，李加虹、盛中勇参加救援。曾晓华到回风巷向调度室汇报情况，然后加入救援。经过10多分钟的救援，将张国忠救出，无外伤，呼之不应答，李加虹对张国忠进行人工呼吸急救。4时50分，韩光和蔡国均先后来到3901采煤工作面，组织人员将张国忠于5时20分送至+1627m副平硐井口，送上已在井口等待的矿救援车。救援车接到张国忠后，立即送往盐边县人民医院。6时，在送往医院的途中与盐边县人民医院救护车相遇，医生就地对张国忠实施急救。6时25分，张国忠经抢救无效死亡。

事故发生后，金隆煤矿向攀枝花市盐边县应急管理局、攀西分局等部门报告了事故情况。接到事故报告后，攀西分局立即派员赶赴事故现场组织事故调查。

攀枝花市公安局物证鉴定所出具的《分析意见书》鉴定意见为：死者张国忠系创伤性窒息死亡。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

3901采煤工作面放炮后，在移架过程中，从业人员冒险站在空顶处，被片帮垮落的煤(矸)击倒后掩埋窒息致死。

(二)间接原因

1.现场管理不到位。一是2019年7月3日编制的《3901采煤工作面煤壁、支架调整施工安全技术措施》规定“采煤工作面煤壁调整期间，每班必须有一名队级干部跟班作业，无队级及以上干部跟班时，严禁施工作业”，而3801采煤工作面和3901采煤工作面同时进行移架作业，只安排一名跟班队长进行跟班。事故发生时，3901采煤工作面无队级及以上管理人员跟班。二是《3901采煤工作面煤壁、支架调整施工安全技术措施》规定控架支柱间距为1m，实际控架支柱间距均在1.2m以上，事故地点控架支柱间距达2.2m且事故当班放炮后未打设临时支护。

2.技术管理不到位。《3901采煤工作面作业规程》中未明确遇煤层变厚变松软预防片帮垮落的安全技术措施，且3901采煤工作面遇煤层变厚变松软后，未及时编制补充安全技术措施。

3.安全教育培训不到位。事故当班作业人员不熟悉《3901采煤工作面煤壁、支架调整施工安全技术措施》相关内容。3901采煤工作面事故当班部分作业人员安全意识淡薄，移架时无安全防范意识。

4.驻矿安全监管夜班督促检查不够。按照《盐边县煤矿驻矿安监员管理办法实施细则》规定每月夜班入井检查不少于5次，该矿两名驻矿安监员6月夜班实际下井次数分别为3次、4次。

(三)事故性质

经调查认定，金隆煤矿“7·12”顶板事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)对金隆煤矿相关责任人员处理建议

1.张国忠，金隆煤矿职工。安全意识淡薄，在3901采煤工作面移架过程中冒险站在空顶处，被片帮垮落的煤矸击倒后掩埋窒息致死。对此次事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.李继彬，金隆煤矿采煤队队长，负责采煤工作面煤壁调整现场工作安排。现场管理不到位，事故当班3901采煤工作面和3801采煤工作面均安排调架作业，未按规定安排队级管理人员跟班，且事故发生时，3901采煤工作面无队级及以上管理人员跟班；未督促作业人员按照安全技术措施调整控架支柱间距。违反了《安全生产法》第二十二条第(五)项的规定，对此次事故负主要管理责任，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》第九十一条、《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》(应急〔2019〕54号)第二十条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

3.马光全，金隆煤矿副矿长，分管生产工作，负责工作面煤壁调整期间的全面指挥和协调工作，负责资金、物资准备和人员调配等工作。现场管理不到位，事故当班3901采煤工作面和3801采煤工作面均安排调架作业，未按规定安排队级管理人员跟班，且