旺苍县厚信煤业有限责任公司“7·28”较大瓦斯爆炸事故调查报告

2019年7月28日13时01分，旺苍县厚信煤业有限责任公司(以下简称厚信煤业)11031采煤工作面采止线以西2#立眼发生较大瓦斯爆炸事故，造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失404万元。

事故发生后，应急管理部副部长、国家煤监局局长黄玉治作出重要批示，国家煤监局派出工作组赶赴现场指导应急救援和事故调查工作。省政府常务副省长王宁、副省长杨洪波分别作出批示，要求全力抢救人员，有序善后，并核查事故原因，严肃追责。广元市委、市政府分管领导，旺苍县委、县政府主要领导，四川煤监局和省应急管理厅有关领导率领相关人员赶赴事故煤矿指导抢险救援工作。

7月29日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)等规定，四川煤监局会同省应急管理厅，四川煤监局川北分局，广元市应急管理局、公安局、总工会、人社局等部门，成立了旺苍县厚信煤业有限责任公司“7?28”较大事故调查组(以下简称事故调查组)，邀请广元市纪委监委参与事故调查。事故调查组下设综合组、责任组、技术组和应急评估组，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

(一)矿井概况

厚信煤业位于广元市旺苍县福庆乡红光村境内，有限责任公司，生产矿井，核定生产能力9万吨/年。矿井证照齐全。采矿许可证证号：C5100002009061120022917，有效期：2018年12月25日至2020年2月21日；安全生产许可证证号：(川)MK安许证字〔2017〕5108211848B，有效期：2017年12月19日至2020年12月18日；统一社会信用代码：91510821779822007X，有效期：长期。

矿井采用平硐开拓，布置两个井筒，+1043m主平硐作为进风井，+1217m回风平硐作为回风井。开采标高为+1500m～+950m，单一煤层，即石炭煤层，煤层厚度为0.20m～1.20m，平均厚度0.65m。石炭煤层赋存于二叠系上统吴家坪组(P2w)下部，走向呈近东西方向，煤层倾角从西向东变缓，西翼煤层倾角45°～61°，东翼煤层倾角15°～22°。煤种为无烟煤。经鉴定煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。低瓦斯矿井，2018年度瓦斯等级鉴定结果：绝对瓦斯涌出量1.707m3/min，相对瓦斯涌出量8.16m3/t。中等水文地质类型，水害危险性等级为较危险(Ⅲ级)，平硐自流排水。

矿井通风方式为中央分列式，通风方法为抽出式，两台主要通风机型号均为FBCZ-4-№13A，一台运行，一台备用，配套电机功率55kW。矿井总进风量为1627m3/min，总回风量为1710m3/min(2019年7月20日测风数据)；总回风瓦斯浓度为0.11%～0.16%(2019年7月27日瓦斯检查日报表数据)。

矿井采用双回路10kV电源供电，入井电压10kV，井下建有中央变电所和一采区变电所。批准的作业区域安装有KJ101N型煤矿安全监控系统、KJ280J型井下人员位置监测系统和SOC8000型有线调度通信系统，未安装应急广播系统。

(二)公司及矿井管理结构

厚信煤业法定代表人、业主徐武平，全面负责生产经营管理；矿长李方友，负责煤矿井下安全生产工作，其安全生产知识和管理能力考核合格证已于2019年6月5日到期；副矿长王良军，分管煤矿生产工作；副矿长何华金，分管煤矿安全工作(7月2日，业主徐武平口头任命，无任命文件)；副矿长吴兴盛，分管煤矿机电工作；总工程师王松柏，负责煤矿技术管理和“一通三防”工作(7月2日，业主徐武平口头任命，无任命文件)，2019年7月25日离职。矿井登记的5名专业技术人员中4人为挂名，实际未到岗履职，通风技术员由业主徐武平兼任。矿井设有安全科、生产技术科、机电科、通风科、调度室和采煤队、掘进队、机电队、运输队、通风队等安全管理机构，但均未配备安全管理人员，矿级领导直接管理到班组，存在以包代管现象。矿井实际仅配备3名持证瓦斯检查工(其中1人为调度值班员，未从事瓦斯检查作业)，2名持证爆破工，无安全检查工。

(三)事故发生前采掘作业情况

2019年5月25日，旺苍县应急管理局以《关于旺苍县厚信煤业有限责任公司调整掘进工作面的批复》(旺应急〔2019〕26号)文件批复该矿的采掘工作面为：1104采煤工作面、11031采煤工作面、+1150m东翼回风巷掘进工作面、+1217m东翼探煤巷掘进工作面、+1043m东翼运输大巷接替掘进工作面、+1043m东翼通风行人及溜煤上山掘进工作面。

2019年6月4日至5日，四川煤监局川北分局对厚信煤业进行安全监察时，因该矿存在“采掘工程平面图与实际不符，在用巷道净断面不能满足行人需要，11031采煤工作面上安全出口垮塌”等违法行为，依法作出了“责令立即停止1104采煤工作面和11031采煤工作面采煤作业，限60日内改正”等现场处理决定(川煤安监川北处〔2019〕10605号)，并于6月12日依法暂扣了该矿安全生产许可证(川煤安监川北罚〔2019〕10605号)。6月14日，旺苍县应急管理局在厚信煤业上报的《+1150m东回风巷维修安全技术措施》上签字同意按该措施进行维修作业。7月3日，厚信煤业上报《关于对1104采煤工作面和11031采煤工作面进行维修》(旺厚煤司〔2019〕25号)文件向旺苍县应急管理局申请；同日，旺苍县应急管理局签字同意该申请，并签署严禁从事采煤作业要求。

2019年7月2日，徐武平组织召开矿级领导班子调整任命会议时，安排布置1104采煤工作面和11031采煤工作面的维修作业，要求在维修的时候能够出煤炭就出点煤炭。7月2日会议过后，李玉生班组(事故班组)在11031采煤工作面采止线以西采煤作业点进行采煤作业，其中，7月10日、7月14-16日、7月18-19日共6天因全矿停产未入井作业，其他时间均在作业。

至事故发生前，厚信煤业井下布置有2个采煤作业点(11031采煤工作面煤柱回收点、11031采煤工作面采止线以西采煤作业点)和1个掘进工作面(+1043m东翼运输大巷接替掘进工作面)以及4个巷道维修作业点(1104采煤工作面、+1043m～+1217m通风上山、+1150m东翼回风巷两段巷道维修作业点)。

(四)事故区域基本情况

事故区域位于11031采煤工作面采止线(一采区轨道上山)以西。在+1043m西煤层运输平巷内，距轨道下山车场(二石门)16m位置开始顺煤层倾向向上共布置了4个采煤立眼(煤层平均厚度0.65m，倾角61°，立眼宽约3m，采高约1.3m，木点柱支护)，立眼间距20-28m，相邻立眼之间有横巷联通。其中，1#立眼10m以上的煤炭已采，2#立眼已经施工35m左右，3#立眼长度与2#立眼基本一致，4#立眼施工长度约15m，并在1#立眼与2#立眼之间布置有一个通风行人立眼。

通风情况：在+1043m西煤层运输平巷安设有一台YBT42-2型矿用隔爆轴流式局部通风机(功率5.5kW)，风筒直径为400mm。风筒经通风行人立眼往上布置到一横巷，然后分风供2#立眼、3#立眼和4#立眼。

(五)民用爆炸物品领用情况

厚信煤业2019年共申请购买民用爆炸物品1次。6月4日出入库登记簿显示：库存炸药1224公斤、雷管1700发。6月23日至7月15日，发放民用爆炸物品18次，均由保管员郭金贵签字发放，爆破员杨权、向全宗二人签字领取，结存炸药24公斤、雷管400发。无每班使用后剩余炸药、雷管退库记录。

二、事故发生及抢险救援经过

(一)事故发生经过

2019年7月28日早班，厚信煤业共28人入井，副矿长王良军入井带班。其中，李玉生班组7人(李玉生、刘加勇、李美贤李俊贤、蔡光虎、李成洪、李勇)到11031采煤工作面采止线以西的采煤作业点作业，刘金德(无瓦斯检查工操作资格证)跟班检查瓦斯。

7时30分，当班作业人员陆续入井。刘加勇、李美贤到3#立眼掘进连通4#立眼的第二个横巷，李俊贤、蔡光虎到2#立眼采煤，李勇负责在平巷内装车。李玉生和李成洪在地面准备支护材料后，于9时05分入井，负责在4#立眼内打设木支柱。

9时51分，安装在+1043m西煤层运输平巷的局部通风机因矿井供电故障而停止运转。10时30分，装车工李勇发现来电了，遂开启了局部通风机。

蔡光虎和李俊贤在2#立眼上部采煤过程中，发现立眼上口被大块煤矸堵塞，煤炭无法下溜。于是蔡光虎将藏在井下的一条二级煤矿乳化炸药(安装一发毫秒延期电雷管)放到2#立眼上口煤矸中间准备用爆破的方法疏通立眼。刘金德检查了2#立眼堵塞处瓦斯浓度为1.2%，未检查附近环境瓦斯浓度。检查完瓦斯后，李俊贤和刘金德2人便躲在3#立眼与4#立眼之间已贯通的一横巷内躲炮。13时01分，由蔡光虎负责在3#立眼二横巷巷口处起爆，爆破时引发了瓦斯爆炸。爆炸导致蔡光虎和在3#立眼向4#立眼方向掘进二横巷的刘加勇、李美贤当场死亡，在4#立眼作业的李玉生(班长)、李成洪被冲击波冲倒跌至立眼下口。

事故发生时，在2#立眼下口装煤的李勇听到一声巨响，突然粉尘很大，什么都看不清楚，便立即向外跑(发现局部通风风筒被埋压，便停了局部通风机)，到轨道上山下车场打电话向矿长李方友汇报。李方友接到事故信息后，立即向同在调度室的业主徐武平汇报，徐武平立即安排李方友带领人员入井救援。

(二)事故报告情况

事故发生后，煤矿未按规定及时报告当地政府和煤矿安全监管监察部门。福庆乡党委书记温存光在乡镇街道上听到厚信煤业可能发生了事故的消息后，立即安排副乡长段远刚到矿核实。段远刚7月28日15时52分到矿了解事故情况后，于16时18分报告旺苍县应急管理局及县领导。旺苍县应急管理局接报后，于16时45分报告了四川煤监局川北分局、广元市应急管理局，并通过相关部门逐级上报至国家煤监局。

(三)应急处置情况

1.企业自救情况。矿长李方友与机电副矿长吴兴盛第一时间入井救援，发现+1043m西煤层运输平巷局部通风机未运转，风筒全部毁坏，便安排向全宗班组人员找来风筒，沿3#立眼敷设，接了三节风筒后启动了局部通风机。李方友一边将风筒口对着自己面部吹风，一边上行，在3#立眼与4#立眼之间的一横巷处找到1#遇难者蔡光虎和伤者刘金德、李俊贤。随即，李方友与其他参与救援人员将3人救至+1043m西煤层运输平巷，将1#遇难者放在平巷中的矿车内，用机车将2名伤员运送出井。随后，李方友再次组织人员入井施救，后接地面电话通知停止施救，撤离出井，等待专业救护队救援。

2.政府组织救援情况。广元市、旺苍县政府接到报告后立即启动事故应急预案，市、县领导率应急、公安等部门迅速赶往事故现场。广元市应急管理局于17时01分调动广元市安全生产应急救援支队和川煤集团广旺公司救护大队两支专业矿山救护队前往救援；成立了以县长为总指挥的现场抢险救援指挥部，下设综合协调、抢险救援、伤员救治、善后处理、舆情导向、后勤保障等6个专业组；四川煤监局和省应急管理厅有关领导率队先后到达现场，指导协调救援工作。7月28日19时40分，两支专业矿山救护队3个小队共35名指战员到达厚信煤业，在现场抢险救援指挥部的统一领导下，制定了救援方案和行动计划。21时30分，救护队到矿井总回风侧进行了侦察，判定井下灾情变化情况；23时50分，进入