兰花百盛煤业有限公司“4·23”一般运输事故案例分析
兰花百盛煤业有限公司“4·23”一般运输事故
2019年4月23日12 时 30 分左右，山西兰花百盛煤业主斜井在箕斗提升过程中发生一起运输事故，造成 1 人死亡，事故直接经济损失约 118.88 万元。
一、事故经过
2019 年 4 月 23 日 7 时 15 分许，泰吉通百盛项目部技术经理张某峰(带班经理)组织班组长宁某顺、抽水工张某华、信号工詹某领、支护工张某峰和卢某谊、郭某社、普工张某兴8人在项目部会议室召开班前会。会上，张某峰安排了工作任务，张某华负责 9 号煤水仓排水工作，张某兴兼顾主斜井底蓄水坑临时排水工作，张某峰同时强调了安全注意事项。
会后，7 时 30 分许，8人在领取矿灯等装备后，从主斜井口下井工作。下井后，张某华到达距离井口 200 米处的临时水仓进行抽水作业，詹某领到达主斜井井底二期剩余工程工作面装载机处的信号位置工作，张某峰对工作面进行检查，包括安全和工程质量，宁某顺、郭某社、张某峰、卢某谊进行支护作业。期间，张某兴往支护作业点送了两次锚杆和网片。11 时 40 分左右，井口信号工郭某红与詹某领在互通箕斗运行信号，确认箕斗运行区域安全的情况下，由郭某红通知地面主斜井绞车房运行箕斗，将一车锚杆和网片送到井下。詹某领一个人开始卸锚杆和网片(在箕斗未下井前, 詹某领看见张某兴往井口方向走)，约一小时左右，詹某领再次与郭某红互通信号，箕斗上升。箕斗在运行约三、四分钟后，詹某领突然听见巷道内箕斗运行区域有人“哎呀”了一声，詹某领立即叫上离他不远的张某峰前往查看。二人在巷道内喷浆机处发现张某兴头朝井口，背朝喷浆机倒在地上，底板上有一处痰状血液，身上佩带的自救器和矿灯等均完好，当时张某兴尚能发出“哼哼”声，但无法对话。在此情况下，张某峰让詹某领到井底用井底信号给郭某红 发了停车信号，箕斗停止运行。后发送信号将箕斗运行到井底，将放在井底工作面的一辆平板车挂在箕斗上，他和张某峰二人把张某兴抬上平板车，由詹某领给郭某红发了箕斗上升信号，大概 12 时 40 分左右，将张某兴运出至井口。升井后，张某峰联系司机张某魏将一辆小型厢式货车开至井口后，与张某魏、詹某领、郭某红共同将张某兴抬到车上，送往高平市人民医院进行抢救。13 时 10 分，经医院抢救无效死亡。
二、事故原因
(一)直接原因
主斜井箕斗在提升过程中，张某兴未执行“行车不行人、 行人不行车”的规定，行车时违章在喷浆机旁进行接管作业，被向上提升中的箕斗与喷浆机双向挤压后，受伤致死，是造成 这次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.泰吉通百盛项目部现场管理不到位，运输管理制度得不到有效落实，斜井提升车辆时仅依靠斜井内安设的警示信号灯提示行人进入躲避硐，不严格执行“行车不行人、行人不行车”的规定，是造成这起事故发生的一个原因。
2.泰吉通百盛项目部未认真落实主体责任，机构不健全，缺少区队级管理层，由项目部直接管理班组，是造成这起事故发生的一个原因。
3.泰吉通百盛项目部对职工安全教育培训不到位，现场作业人员安全意识淡薄，自保互保意识差，是造成这起事故发生的一个原因。
4.泰吉通公司对项目部管理不到位，未督促项目部建立健全安全管理体制，安全工作安排部署不到位，对项目部检查 不严不细，是造成这起事故发生的一个原因。
5.百盛煤业对泰吉通百盛项目部安全管理存在漏洞，监督检查不到位，也是造成这起事故发生的一个原因。
6.兰花科创公司、高平市应急管理局对百盛煤业安全管理、安全监管不到位，安全监督检查不严不细，也是造成这起 事故发生的一个原因。
三、防范措施
(一)泰吉通百盛项目部要加强对井下作业现场的管理力度，确保安全管理制度、作业规程和措施在现场得到有效落实。特别是要加强对运输作业现场的管控力度，在斜井提升前，要事先向井筒沿线发布预警信号，确认斜井所有人员包括信号工、施工人员等均已进入躲避硐内，确认安全，并设警戒，方可运输作业。严格执行“行车不行人、行人不行车”的规定。坚决杜绝现场作业人员违章指挥和违章作业，做到有令必行、有禁必止。
(二)泰吉通百盛项目部和泰吉通公司要认真吸取本次事故 教训，建立健全安全管理机构，项目部要建立区队级管理层。要做好对职工的安全教育培训工作，增强自保互保意识，加大对井下队组违章行为的查处力度，不断规范从业人员的作业行为，做到“不安全不作业，不安全不操作”。
(三)百盛煤业要深刻吸取本次事故教训，认真履行建设单位主体责任，加强机电运输安全管理工作，有针对性开展一次机电运输安全专项整治活动，反三违、查隐患，杜绝类似事故发生，确保施工安全。
(四)兰花科创公司要加强对下属各矿井的管控力度，将本次事故通报所属各矿井。督促所属矿井认真汲取本次事故教训，举一反三，认真排查安全隐患，杜绝类似事故的发生，确保安全生产。
(五)高平市应急管理局要加大煤矿安全监管工作力度， 加强对驻矿安监员的管理，切实发挥驻矿安监员的监管作用，督促煤矿企业加强机电运输安全管理工作，有效防范和坚决遏制同类事故发生。