郑州煤炭工业(集团)桧树亭煤炭有限公司“8·3”顶板事故调查报告
郑州煤炭工业(集团)桧树亭煤炭有限公司“8·3”顶板事故调查报告
2019 年 8 月 3日12 时 20分左右，郑州煤炭工业(集团)桧树亭煤炭有限公司(以下简称桧树亭煤矿)发生一起顶板事故，造成 1人死亡，直接经济损失 287.3 万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，河南煤矿安全监察局郑州监察分局于8月6日组织郑州市工信局、新密市人民政府、新密市监察委、公安局、应急管理局、总工会等单位成立了桧树亭煤矿“8·3”顶板事故调查组。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证等工作，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，制定了防范措施及整改建议，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
桧树亭煤矿为郑州煤炭工业(集团)有限责任公司(以下简称郑煤集团)直管矿井，位于新密市来集镇王堂村境内，矿井设计生产能力30万吨/年。矿井采用三立井单水平上、下山开拓方式，通风方式为中央分列式，瓦斯等级为高瓦斯矿井，开采二1煤层，煤层自燃倾向性为Ⅲ类，属不易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，矿井水文地质条件为中等，采煤工艺为悬移支架炮采放顶煤。
矿井主井装备一对2.5t非标准箕斗，担负提煤和进风任务。副井装备一个1.0t非标单罐笼，担负矿井的提矸、升降人员及进风等任务。风井作为矿井的专用回风井，担负矿井回风任务。
井田分东西部两个区域开采，现开采西部区域，布置有13采区，剩余可采储量50万吨。接替采区为东部的15采区，15采区设计总工程量4891m，预计2022年4月具备生产条件。
(二)建设项目基本情况
1.设计概况
桧树亭煤矿主斜井工程为技术改造项目，开采15采区时用于担负矿井煤炭运输及人员升降任务，技术改造后矿井生产能力维持30万吨/年。
主斜井井口位于副井工业广场内井口北部，井口坐标X=3819290.100m；Y=38453552.300m；井口标高+212m，井底标高-70m；按110.64°方位掘进，井筒倾角-25°。断面为直墙半圆拱形，净宽5.2m，净高3.85m，净断面17.1㎡。主斜井井筒工程设计长度667.5m，其中明槽段30.0m，表土段48.1m，基岩段589.4m。明槽段、表土段支护方式采用砌碹支护；基岩段采用锚网喷支护；当出现破碎带等地质变化时采用架U型钢棚+喷浆复合支护方式。井筒内设计安装带式输送机、轨道和架空乘人装置，实现“机轨合一”。
2.批复情况
主斜井工程由河南省豫西煤田地质勘察有限公司勘察，由中赟国际工程股份有限公司进行初步设计，由桧树亭煤矿投资建设。初步设计于2018年2月5日由河南省煤炭工业管理办公室以《郑州煤炭工业(集团)桧树亭煤炭有限责任公司主斜井工程初步设计的批复》(豫煤行〔2018〕40号)文件批复同意，安全专篇于2018年4月9日由河南煤矿安全监察局以《郑州煤炭工业(集团)桧树亭煤炭有限责任公司主斜井工程安全设施设计的批复》(豫煤安监一函〔2018〕38号)文件批复同意。2018年11月由于征地问题新建主斜井井口位置由副井工业场地北侧调整到副井工业场地内，矿井对初步设计和安全设施设计进行了修改，于2018年12月11日由河南省煤炭工业管理办公室以《郑州煤炭工业(集团)桧树亭煤炭有限责任公司主斜井工程初步设计(修改)的批复》(豫煤行〔2018〕327号)文件批复同意，于2019年2月27日由河南煤矿安全监察局以《郑州煤炭工业(集团)桧树亭煤炭有限责任公司主斜井工程安全设施设计(修改)的批复》(豫煤安监一函〔2019〕19号)文件批复同意。
3.施工情况
主斜井工程由淮北永旭矿山工程有限公司(以下简称永旭公司)承建，桧树亭煤矿与永旭公司签订有《施工承包合同》和《施工安全管理协议》，明确了双方的安全管理职责和应当采取的安全措施。监理单位为河南仁诚工程管理服务有限公司，公司派驻有监理工程师对该项目进行监管。作业规程和安全技术措施均由项目部编制，并经监理单位、桧树亭煤矿分别审批。
主斜井于2018年12月开工。作业规程规定主斜井井巷施工方式为人工打眼光面爆破法，施工工艺为“一掘、一喷”；采用分次装药、分次起爆的作业方式。劳动组织方式为“滚班制”，分为掘进班(主要负责爆破作业)、支护喷浆班(主要负责打锚杆、挂网、初喷复喷工作)和出矸班(主要负责出矸工作)，即全断面爆破后开始进行支护喷浆，支护喷浆后再进行出矸工作，完成一个正规循环，每个循环进度1.9m。通风采用局部通风机压入式通风，风筒为直径800mm的软质风筒。采用斜井轨道运输，运输工具为6m³箕斗，掘进工作面采用150型挖掘式装载机装岩。
基岩段井筒掘进设计采用人工打眼光面爆破施工法，全断面设计炮眼数量86个、总装药量60.5Kg。工作面先施工半圆拱内上部炮眼，再施工半圆拱内下部炮眼，全断面实行分次装药和分次起爆。总的爆破分为两部分，先爆破拱基线(距底板1.6m)以下的断面，后对拱基线以上的部分进行爆破。全断面爆破完成以后，进行临时支护，并用锚网支护新暴露的围岩，当喷浆支护完成后再进行出矸作业，完成一个正规循环。
(三)施工单位基本情况
淮北永旭矿山工程有限公司成立于2012年7月31日，位于淮北市淮海国际商贸城，注册资本贰亿零壹佰捌拾万元，法定代表人张振法。该公司拥有矿山工程总承包壹级资质，主要承揽竖井、斜井、平硐等矿建工程。合同显示项目负责人(项目经理)为滕茂文，专业职称一级建造师，负责该建设项目全面工作；技术负责人陈大金，专业职称高级工程师，主要负责技术管理工作；安全经理王世岳，主要负责安全管理工作；机电经理张俊辉，主要负责机电管理工作；生产经理王启永，主要负责生产管理工作。项目部现有施工人员31人，其中管理人员8人，一线施工人员23人。
二、事故发生、救援经过和报告情况
(一)事故发生经过
2019年8月3日8点班，安全经理王世岳安排班长张华堂与掘进工陈继鹏、洪祥电、杨国豪和爆破工郭松奇及安全检查工杨忠勇6人到主斜井掘进工作面进行掘进作业，入井前未召开班前会，8点30分左右6人到达主斜井掘进工作面，开始进行打眼作业，在工作面距底板2m范围内打42个炮眼，加上8月2日3点班在工作面距底板2m以上已打的14个炮眼，全断面共打56个炮眼。爆破工郭松奇和安全检查工杨忠勇将所有炮眼一次性装药，共计装药88.8Kg。待所有人员撤退到躲避硐后，12点12分爆破工郭松奇向调度室打电话汇报后，起爆了距底板2m以下42个炮眼、74.4Kg炸药。
12时20分左右，张华堂、陈继鹏、洪祥电、郭松奇、杨忠勇5人来到工作面，发现第一次爆破对距底板2m以上半圆拱内炮眼破坏比较严重，工作面右侧基本坍塌到顶部，部分炮眼炮泥甩出、药卷裸露，右上角一炮眼起爆药卷掉出，雷管脚线埋在渣堆里；工作面左侧2m以上没有塌落。张华堂拿一根1.5m长的铁钎子对工作面右侧进行“敲帮问顶”，陈继鹏站在工作面中间，洪祥电站在工作面左侧，爆破工郭松奇和安全检查工杨忠勇站在他们三人身后约2m的地方。随后，张华堂把铁钎子交给陈继鹏，进入空顶区域弯腰捡拾工作面右侧渣堆里的雷管脚线，工作面右侧顶部一块长约1.2m、宽0.7m、高0.6m的大块岩石瞬间垮落，将张华堂砸伤。
(二)事故救援经过
张华堂被砸伤后，在场的4人无法搬动岩石，其中爆破工郭松奇立即用电话向安全经理王世岳汇报情况，其他3人在现场呼救，巷道中部喷浆班工人听到呼救声后赶赴现场救援，将受伤的张华堂从岩石下救出，放在金属网上用矿车运往井口。在井口等候的王世岳、王启永，用私家车将其送往医院，途中王世岳打120求救，12时56分郑州市中康医院接诊出车，13时02分120急救车在新密市新华路办事处赵坡附近接诊，经返院抢救30余分钟后，医院于13时40分宣布张华堂经抢救无效死亡。
(三)事故报告情况
2019年8月3日13时40分，矿总工程师李林辉接到王世岳电话，报告井下发生1人重伤事故，伤者为张华堂。14时50分，李林辉接到王世岳电话报告张华堂死亡，李林辉立即向矿长韩兴刚报告。15时15分，桧树亭煤矿调度室向郑煤集团公司调度室报告了事故情况。15时50分，郑煤集团公司调度室通过电话向河南煤矿安全监察局郑州监察分局报告了事故情况。事故存在迟报行为。16时02分，郑州监察分局向河南煤矿安全监察局调度室报告了事故情况。
三、事故要素认定
1.事故时间认定。根据监控系统一氧化碳曲线图显示，第一次爆破后，井口的一氧化碳传感器监测一氧化碳值升高时间为12时28分，根据风速计算炮烟吹至一氧化碳传感器时间需要16分钟，由此推断放炮时间为12时12分。爆破工郭松奇向调度室报告放炮电话记录时间也为12时12分。另据郭松奇、杨忠勇、洪祥电、陈继鹏、杨国豪等人的询问笔录显示，放炮后该工作地点人员在躲避硐内时间约5分钟，从躲避硐到工作面需要约2分钟，到工作面后1分钟内即发生事故。经综合分析判定，认定事故发生时间为8月3日12时20分左右。
2.事故地点认定。通过对相关人员的询问，结合现场入井勘察，查看图纸，查阅进尺验收记录及主斜井入井人员活动轨迹记录等资料进行综合分析认为：事故发生地点为桧树亭煤矿主斜井掘进工作面366.4米处。
3.遇难人员确定。根据2019年8月3日主斜井井口视频记录和入井作业人员调查询问记录，120、110接收和处置记录，确定本次事故共造成1人遇难，遇难人员为张华堂。
四、事故类型
五、事故人员伤亡和直接经济损失
经调查认定，事故造成1人死亡，直接经济损失287.3万元。
六、事故原因及性质
(一)直接原因
桧树亭煤矿主斜井工作面爆破后围岩离层，未采取临时支护措施，张华堂违规进入空顶区域捡拾雷管脚线，顶板岩石垮落砸伤致死。
(二)间接原因
1.违规进行爆破作业。主斜井掘进工作面未按照《爆破作业说明书》的要求进行打眼、装药，打眼少、装药量大，超过拱基线以上放炮，造成第一次爆破后工作面顶部围岩离层；违规采用一次装药、两次起爆，未实现一次装药、一次起爆，导致工作面上部准备二次爆破的雷管脚线落入空顶区域下渣堆。
2.顶板管理不到位。主斜井掘进工作面爆破后顶板右侧出现围岩离层，“敲帮问顶”不充分，未按照《主斜井单位工程施工作业规程》的规定：首先采用木点柱或其它方法设置临时支护，违规进入空顶区域作业。
3.安全技术管理薄弱。当主斜井井筒掘进到360.0～366.4m时，巷道围岩岩性发生了变化，岩层易破碎、稳定性差。但现场施工仍采用稳定围岩条件下的掘进打眼、装药和爆破参数，造成工作面顶板岩石松动、破坏和垮落，未及时修订作业规程和安全技术措施。
4.现场监督管理不到位。项目部长期未安排领导带班，对井下现场管理失去有效监督；长期不召开班前会，未对安全技术措施进行班前贯彻；班组长严重失职，带头违章指挥爆破作业；安全检查工未履行安全监督职责，对施工现场违规爆破作业、不采取临时支护、违规进入空顶区域等违章行为不制止；监理员未认真履行监理工作职责，发现施工现场长期未按作业规程和