叙永县新房子矿业有限公司“7·13”顶板事故调查报告
2019年7月13日19时30分左右，叙永县新房子矿业有限公司(以下简称新房子煤矿)11125上段采煤工作面发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失128万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)文件规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同泸州市应急管理局及叙永县应急管理局、公安局、人力资源与社会保障局、总工会等部门于2019年7月15日组成了叙永县新房子矿业有限公司“7·13”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，对事故开展调查工作，并邀请叙永县监察委员会参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过收集资料、现场勘查、调查取证、查阅有关资料和相关记录，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，确定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
新房子煤矿位于叙永县后山镇后山村五社，乡镇煤矿，属私营合伙企业，正常生产矿井，核定生产能力为150 kt/a，2018年生产原煤8万吨。煤矿在册人数265人，法定代表人邓智勇。矿井安全生产标准化等级为三级。
矿井采矿许可证号：C5100002010121120102232，有效期至2024年5月29日；安全生产许可证号：(川)MK安许证字〔2018〕5105241899B，有效期至2021年2月27日；营业执照统一社会信用代码：91510524572775717A，有效期至长期；矿长邓智勇，安全生产知识和管理能力合格证：煤18151000100102，有效期至2021年7月。
矿井建立了安全生产责任制、岗位责任制等安全管理制度，配备矿长、技术负责人、机电副矿长、安全副矿长、生产副矿长以及负责采煤、掘进、通风、机电运输、地测防治水的工程技术人员各1名，设置了安全管理科、生产技术科、通风科、机电科、调度室、采煤队、掘进队、通风队、机电运输队，配备了相应的管理人员。
(二)矿井开拓布置和安全生产系统情况
矿井开采深度为+1190m～+1010m，开采面积1.3961km2；法定许可开采C19、C24、C25煤层，煤层倾角为6～20°，现开采C24、C25煤层(C24煤层平均厚度为0.6m、C25煤层平均厚度为0.8m，C24、C25煤层间距为5m)。矿井为高瓦斯矿井，煤层均不易自燃，煤尘均无爆炸危险性，水文地质类型中等。
矿井采用平硐开拓，布置有2个井筒：+1011m主平硐，用于矿井煤炭、矸石、材料运输和进风、排水、行人及敷设管线；+1054m回风平硐，担负矿井回风。全矿井划分为一个水平(+1011m)，两个采区。现开采两个采区，一采区采用走向长壁布置，布置有11125采煤工作面，11325运输巷掘进工作面；二采区采用倾斜长壁布置，共布置有1个采煤工作面(12224采煤工作面，因采面遇断层煤矿于7月9日停产)和5个掘进工作面(12224采煤工作面开切眼、12424运输巷、12424东回风巷、12725运输巷掘进工作面、12725西回风巷)。
矿井采用中央分列式通风，风井安设2台FBDNo18型2×110kW型矿用防爆对旋轴流式主要通风机，矿井通风阻力为800Pa，通风等积孔为1.75m2，矿井总进风2893m3/min，总回风2936m3/min；掘进工作面选用FBD№4.5/2×5.5kW型的局部通风机压入式供风。
矿井采用两回路电源线路供电；平硐自流排水。
矿井主要运输方式为胶带运输和机车运输。+1011m水平运输大巷采用5吨防爆型柴油机车配1吨标准矿车运输。一采区运输上山采用DTL65/20/30胶带输送机运输煤炭、矸石，二采区+1160标高运输巷采用DTL65/20/55胶带输送机运输煤炭、矸石。一采区人行上山兼材料上山提升巷安设有1台JTPB-1.2×1.0/75kW单滚筒矿用隔爆型提升绞车和1套RJY22-35/500(A)型矿用架空乘人装置，配电动机YBK2-225M-6，额定功率22kW。采煤工作面运输巷采用DSJ62/10/30胶带输送机和SGB420/40刮板输送机运输。
矿井安全避险“六大”系统建设情况：
1.安全监控系统：矿井装备1套KJ90NB型安全监控系统，设主机2台，KJ90-F16型分站4个，KJ90-F8型分站14个，安设各类传感器110个；
2.人员定位系统：矿井装备1套KJ251A型井下人员定位系统，在井下设置布置了KJ251-8F矿用隔爆本安型分站4个和KJ210B矿用本安型读卡器20个，按规定配备了KGE116D型人员位置识别卡；
3.通讯系统：矿井安设了KT338型应急广播系统和JSY2000-06D型调度交换机调度通信系统；
4.供水施救系统：矿井生产、生活、消防、防尘用水水源均取自地面回风平硐井口上方设2个高位水池，容积分别为250m3、200m3，池底标高约为+1160m，经管网静压向地面和井下各用水点供水；
5.压风自救系统：矿井在地面建设了压风机房，安设3台MLGF-13/7-75G型(Q=13m3/min，P=0.7MPa，N=75kW)，经供风管路向井下各用风点供风；
6.紧急避险系统：矿井在在+1011m水平一采区下部底板岩石中建立永久性避难硐室1个，额定避难人数76人，该系统有关部门组织专家验收合格并正常投用。在二采区运输大巷附近底板岩石中建立了临时避难硐室1个，按规定配备了相应的救援设备、设施。
2019年7月10日，叙永县煤炭管理局核准矿井“一采六掘”(11125采煤工作面，12224采煤工作面开切眼、12424运输巷、12424东回风巷、12725运输巷掘进工作面、12725西回风巷、11325运输巷掘进工作面)作业，最大单班入井人数不超过100人。
(三)事故区域概况
1.采煤工作面基本情况
(1)11125采煤工作面布置在一采区东翼，采用走向长壁后退式采煤法，于2018年2月布置完毕，走向长度230m，对拉开采(分为11125上段采煤工作面、11125下段采煤工作面)，两班制作业(早班出煤、中班辅助、夜班未作业)。开采C25煤层，煤层平均厚度为0.8m，属较稳定煤层，直接顶为泥岩，约0.3-0.4m厚，含星散黄铁矿晶粒，局部有炭质泥岩伪顶，随采随落，属中等冒落顶板(易垮塌)；老顶为灰黑色、黑色泥岩，约0.9-1.0m厚，稳定性较好；底板为粘土岩时遇水易软化、膨胀，有底鼓现象。11125上段采煤工作面上一层煤为C24煤层，已全部开采，采空区采用条带式充填法管理顶板。
(2)11125上段采煤工作面倾斜长度98m，采高0.8m，采用MJLB30截煤机掏槽，风镐落煤，煤炭经工作面SGD420/40刮板输送机、运输巷SGB420/40刮板输送机和DSJ62/10/30胶带输送机运至煤仓。工作面采用DW1.0-300/100型单体液压支柱配铰接顶梁支护，排距1.0m、柱距0.8m，采用 “三、四排控顶，见四回一”，全部垮落法管理顶板。
(3)11125上段采煤工作面在掘进开切眼时在靠近机尾段约20m处遇断层，该断层属正断层(断距约1.5m、走向248°、倾向338°、倾角91°)，在11125上段采煤工作面回风巷距开切眼50m处恢复正常。工作面推进了25m时由于11125上段工作面回风巷顶板破碎压力大，2019年4月20日煤矿制定了《11125上段采煤工作面留设回风联络巷安全技术措施》、7月2日煤矿再次补充了安全措施，决定在11125上段采煤工作面断层侧留设回风联络巷，回风联络巷高度0.8m(煤层采高)，宽度不低于2m，长度不大于5m；每间隔4m与11125上段采煤工作面回风巷采用放炮方式贯通1次；回风联络巷内采用单体液压支柱配合铰接顶梁进行支护，柱距0.8m，排距1m，铰梁上铺设木板和钢丝网接顶；为确保该段通风可靠，回风联络巷内靠近采空区侧须使用砂带进行护巷。
4月22日11125上段采煤工作面施工留设了第1号回风联络巷，随着采面推进于7月6日施工留设了第2号回风联络巷，7月11日-12日施工了第3号回风联络巷。因第3号回风联络巷靠采面机尾处遇地质变化煤炭变厚采高达2m，采用2m高单体液压支柱加背材和锚网进行支护，导致在第3号回风联络巷内第5-6组支柱间形成1个约0.5m高的台阶，采面机尾按《作业规程》要求掺设“二对四梁”。事故发生时11125上段采煤工作面已推进了38m、11125下段工作面已推进35m。
(4)7月11日到7月13日早班11125上段采煤工作面因劳动组织原因无人作业，7月13日中班煤矿采煤队副队长李彩森安排回柱人员罗贤兵、杨传其、苏再国等8人到工作面进行回柱、截煤等工作。
2.现场勘查情况
事故地点位于11125上段采煤工作面第3号回风联络巷内第5-6组支柱之间，距11125上段采面回风巷交叉点处4m的位置。根据当班作业人员罗贤彬及后来的救援人员介绍，现场支护情况为：第1组支柱为3排，并配合π型梁；第2-8组为2排，配合铰接顶梁。作业人员在回撤第7组靠采空区侧的支柱时顶板突然垮落，将支柱推倒，致使在第5-6组支柱台阶之间的杨传其臀部以下部位被铰接顶梁、矸石、背材等物体压住(现场勘查时，采空区侧风路第5组支柱以下区域顶板已完全垮落将回风联络巷堵死)。
(一)事故发生及救援经过
7月13日，中班带班矿领导张建安(地测副总工程师兼生产科长)、采煤队副队长李彩森于11时30分在培训室组织采煤队罗贤彬(小组长)、回柱工(杨传其、苏在国、黄仕兵、吴开福)和截煤机司机(李银清、胡德华、曹树元)召开班前会，安排4名回柱工回撤11125上段采煤工作面末排支柱，回柱工2人一组，杨传其和苏在国负责11125上段采煤工作面中上段约48m(工作面中部至上回风巷)的回柱工作，黄仕兵、吴开福负责11125上段采煤工作面中下段约50m(机头段至工作面中部)的回柱工作；3名截煤机司机负责11125上段采煤工作面截煤掏槽工作。
12时05分许作业人员陆续入井(张建安于15时入井、李彩森未入井)，13时许，杨传其、苏在国、黄仕兵、吴开福到达11125上段采煤工作面开始工作。杨传其、苏在国小组由杨传其负责挂液压回柱器卸压手柄(使用的液压回柱器链子和单体液压柱卸压手柄长度仅2m，小于操作规程规定的5m)，苏在国操作液压回柱器卸压手柄；黄仕兵、吴开福负责回撤工作面下段(机头段)支柱。17时许，杨传其和苏在国回撤至采面机尾处，此时正在附近的罗贤彬协助2人继续回撤工作面与采空区侧风路联络巷的支柱，苏在国在工作面侧风路中操作单体液压支柱卸压手柄回柱，支柱回撤后，顶板没有垮落。随后3人经11125上段采煤工作面回风巷进入第3号回风联络巷继续回撤支柱。杨传其在第3号回风联络巷中负责挂单体液压支柱卸压手柄并回柱，罗贤彬协助杨传其传送回撤的支柱，往台阶上抬了3根2m长支柱(每3根支柱编为一组，此为第8组)。然后杨传其继续站在台阶下方挂单体液压支柱卸压手柄，杨传其将1根1m支柱递给罗贤彬，罗贤彬在台阶上方护送支柱并拉到11125上段采煤工作面回风巷。19时30分许回撤第7组第2根支柱(采空区侧支柱)，杨传其在台阶下方操作单体液压支柱卸压手柄时，顶板突然垮落，将杨传其所在位置支柱推到，倾倒的支柱及铰接顶梁、背板木材和冒落的矸石将其挤到台阶下方角落。杨传其呈头朝采空区、脚朝工作面侧卧状(头附近的支柱没有被压倒)，其大腿被倾斜的支柱卡住，颈部被木板挤压，第6组铰接顶梁落下横压在其臀部位置；第7组支柱朝台阶方向倾斜，垮落的破碎矸石将杨传其下半身掩埋。
(二)应急救援情况
听到杨传其呼救，罗贤彬马上喊苏在国下来一起施救。由于两个人无法将伤者救出，罗贤彬立即到11125上段采煤工作面回风巷打电话向在地面的采煤队副队长李彩森报告，李彩森接到通知后立即电话向调度室主任胡立彬汇报情况，胡立彬随后向当班井下矿级带班领导张建安和总工程师黄太平进行了汇报。黄太平接到汇报后立即组织人员进行救援。汇报后罗贤彬回到现场和苏在国一起将卡住杨传其颈部的木板垫起，杨传其说“把压住我的铰接顶梁撑起来，把我身后的砂刨开，看我能不能爬出来”，随后罗贤彬和苏在国将1根0.6m的支柱撑在台阶上方加强支护，并站在台阶上把他身后的碎砂刨出来，但还是无法将其救出来。安全副矿长温俊东、通风副总工程师谢强、带班领导张建安和采煤副总工程师徐科银等14人陆续赶到现场施救。施救约2小时后，由于现场施救难度大，黄太平于7月13日21时38分通知了叙永县矿山救护队，22时27分通知了叙永县120急救中心，23时59分又通知了叙永县消防救援大队施救。有关人员到达现场后将其身下的矸石清理掉，并在上方使用风镐将台阶底板打平，把压住杨传其的铰接顶梁等拖开后于7月14日4时48分将杨传其救出，罗贤彬等人使用担架将其抬至+1011m水平运输大巷，用机车于5时40分运送出井口。120急救中心救护车于7月14日7时11分将杨传其送至叙永县安民医院进行救治，当日12时11分转至西南医科大学附属中医医院进行救治。杨传其经抢救无效，于7月15日4时32分死亡。
(三)事故报告情况
2019年7月14日6时52分，叙永县新房子矿业有限公司向叙永县应急管理局报告了事故和救援详细情况。7月15日5时30分，向叙永县应急管理局报告了杨传其经抢救无效死亡的情况。叙永县应急管理局立即向四川煤矿安全监察局川南监察分局、泸州市应急管理局报告了事故情况。
(四)善后处理情况
该事故造成1人死亡。死者杨传其，回柱工，53岁，初中文化，身份证号码为510524196511126031，家住四川省叙永县营山镇隆场村，死者因双下肢挤压综合症致创伤性休克，最后呼吸循环衰竭导致死亡。事故发生后，地方政府及煤矿积极开展善后处理工作，安抚死者家属。目前善后处理工作已结束，矿区秩序稳定。