四川省川南煤业有限责任公司鲁班山北矿“7·12”顶板事故调查报告
2019年7月12日8时16分，四川省川南煤业有限责任公司鲁班山北矿(以下简称鲁班山北矿)1378采煤工作面发生一起顶板事故，导致一人死亡，直接经济损失105万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21)的相关规定，四川煤矿安全监察局川南监察分局会同宜宾市公安局、应急管理局、人社局、总工会等单位组成四川省川南煤业有限责任公司鲁班山北矿“7·12”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)对事故进行了调查，并邀请宜宾市纪委监委派员参加事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故单位基本情况
(一)企业概况
四川省古叙煤田开发股份有限公司(以下简称古叙公司)，成立于2008年12月，注册资金15亿。 所辖4处煤矿：鲁班山北矿、石屏一矿、观文煤矿、宏达煤业公司，均为生产矿井，合计产能345万吨/年。古叙公司法定代表人许开华，总经理谭友定，设置有安全生产管理机构和管理人员。
(二)矿井概况
鲁班山北矿位于四川省宜宾市筠连县巡司镇盐井三组境内，国有重点煤矿，煤与瓦斯突出矿井，核定生产能力为90万吨/年，安全生产标准化等级为三级，全矿在册人数1487人。
矿井证照齐全有效。采矿许可证有效日期至2020年7月，安全生产许可证有效期至2020年11月，企业工商营业执照有效期为长期，代理矿长黄伟及主要管理人员均持有有效的安全生产知识和管理能力考核合格证。
煤矿设置有“五长五科五队”机构。配备矿长、书记、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长各1人；配备副总工程师6人(安全副总工程师、通风副总工程师、地测副总工程师、机电副总工程师、采掘副总工程师、经营副总工程师各1人)；设置有安全监察处、调度室、机电运输部、通防部生产部、地质测量部等安全生产机构；设置有采煤队3个、掘进队8个，巷修队、机电队、运输队、通风队、抽采队各1个。煤矿建立了岗位责任制、安全生产责任制、应急救援管理、隐患排查等各类安全管理制度。
煤矿许可开采2、3、7、8号煤层，其中2、3号煤层不易自燃、7、8号煤层自燃，煤尘均无爆炸性，水文地质类型为中等。矿井采用平硐开拓，4个井筒(+447m运煤斜井、+450m主平硐、+732m排矸斜井、+740m回风平硐)。采煤方式为综采，矿井平硐以上划分为3个上山采区开采，其中11采区、12采区已开采完毕，目前正在开采13采区，现布置有2个采煤工作面(1378、1393)，5个掘进工作面(2个岩巷、1个半煤巷和2个煤巷)。14采区正在开拓，布置有7个掘进工作面(5个岩巷、2个煤巷)。
煤矿采用中央边界抽出式通风，共有3个进风井(+450m主平硐、+732m排矸斜井、+447m运煤斜井)和1个回风井(+740m回风平硐)，风井安设2台FBCDZ№35/2×630型防爆对旋轴流式主要通风机，1台工作，1台备用，目前矿井总进风量10086m3/min，总回风量10200m3/min。矿井采用双回35kV电源线路供电，两回分别来自国网宜宾电力公司筠连110kV变电站I段母线和Ⅱ段母线，两回架空电源线路直接进入矿井地面35/10kV主变电所。采用平硐自流排水。采煤工作面煤炭经皮带运输机运至采区煤仓，再通过蓄电池机车从+450m主平硐运出至地面，矸石及材料运输采用轨道矿车运输。地面建有两套瓦斯抽采泵站，其中+450m安设5台水环式瓦斯抽采泵，配套电机功率855kW，额定抽采能力960m3/min；+740m安设2台2BES-80型瓦斯抽采泵，配套电机功率1800kW，额定抽采能力500m3/min。
煤矿安全避险“六大”系统齐全。建有KJ90N型安全生产综合瓦斯监控系统，安装有各类传感器647台；安装了KJ251型人员位置监测系统，设人员定位分站18台、读卡器84台，识别卡1694个；通信联络系统由地面办公通信系统、井下生产调度指挥通信系统两部分组成，地面、井下分别安装有通讯电话机30台和82台。井下防尘、消防洒水、供水施救系统为一体，地面设有两个容量600m3的高位蓄水池。安设DN100管路从+670m总回风(静压)供水到各采区、各采掘头面。地面+740m风井配5台SA-120A型空气压缩机，通过DN150管路向井下供风，各采掘头面、放炮警戒位置、启爆硐室、避险硐室、井底车场及流动人员较多的地段均按规定安设了压风自救装置。建设了2个永久避难硐室，6个临时避难硐室，其中13采区永久避难硐室能容纳100人。
(三)事故地点情况
1378工作面位于13采区第四区段，标高+612.6m～+636.4m；工作面北为正在布置的1398工作面，南为1358工作面已回采完毕，西为1388工作面(未采，已封闭)，东为矿井边界煤柱。工作面走向长度290m～305m，平均298m，倾斜长度96m～104m，平均100m，工作面煤层倾角2°～14°，平均7°；煤层厚度2.20～4.90m，平均利用厚度3.50m；采用综合机械化开采方式，开采方法为走向长壁法后退式。该工作面老顶为粉砂岩、细砂岩，厚度大于5.0m；直接顶为泥质砂岩，厚度1.0～3.0m之间；伪顶为炭质泥岩，厚度0.1～0.2m之间；直接底为粘土岩、炭质泥岩，厚度1.0～5.0m之间；老底为细、粉砂岩，厚度大于7m。
1378采煤工作面于2019年1月份开始回采。2019年5月26日，矿井根据1378采煤工作面回采工作进展情况，编制下发了《鲁班山北矿1378采煤工作面末采安全技术措施》；2019年6月11日， 矿井在1378采煤工作面进入断层区域回采前，编制下发了《鲁班山北矿1378采煤工作面过地质构造安全技术措施》；6月25日开始末采挂网。因受F 307(∠30°H=4.0m)断层影响，顶板破碎，局部地点漏矸严重，矿井为加强断层区域管理，防止顶板漏矸，在7月8日编制下发了《1378采煤工作面掘进硐室安全技术措施》，并于7月10早班至11日早班，在顶板破碎的26#与27#、30#与31#支架之间分别施工了一个宽2.5m、深度3.7m、高度为1.3m的硐室，采用2组一梁二柱(其中梁的一端搭接在液压支架顶梁上)走向抬棚支护，柱距1.2m，排距1.5m。
现场勘查情况：事故地点位于工作面第28#与29#支架之间，距机巷42m，距离风巷55.5m。事故地点底板上有一堆散落在刮板运输机溜槽上的矸石，倾斜长×宽×高=8.2m×1.5m×0.55m；26#与27#支架煤壁侧冷拔丝金属网内有斜长×高×厚=1.6m×1.3m×0.5m的煤矸垮落在网兜内；在 28#至29#支架煤壁侧，距支架顶梁前端1.5m处有光滑断层构造面，此处煤矸片帮，其厚度0.7m，高度0.8m，长度2.0m。28#支架煤壁侧顶板发生垮冒，高度约0.8m、宽度1.3m、长度约2.0m。在29#支架下方悬挂的金属网，自护煤板下端口往下下垂，高度约1.5m(事故发生前用于补接28#架顶梁上未铺到位的金属网)；救援时在该处打设有一根倾斜单体支柱，支柱下方靠煤壁侧有1张长×宽=2.5m×1.5m的金属网，网眼为6.5mm。
据施救人员介绍，现场施救时发现唐思忠在溜子与煤壁之间，头向溜子，脚向煤壁，面朝机头，侧卧、卷缩，身体表面无明显外伤，鼻子里面有少量血迹，并有微弱心跳。
二、事故发生经过、报告及抢险救援情况
(一)事故发生经过
2019年7月12日05时许，采煤三队副队长仁华伦组织召开队班前会，安排当班工作及安全注意事项，重点强调了1378工作面末采期间搭接金属网作业过程的安全注意事项。6时许，唐思忠(班长)、唐录祥等17名作业人员入井，仁华伦入井跟班，地测副总工程师周昌彬入井带班。
7时20分，作业人员到达1378采煤工作面，仁华伦先对该工作面进行安全确认合格并向调度室汇报后开始作业。人员分工情况：9人负责机、风巷的整治工作，4人搭接金属网(唐思忠、唐录祥、王帮才、李超奎)，1人(钳工)检查维护设备，1人开乳化泵，1人开刮板输送机，1人运送班中餐。
8时许，唐思忠等人开始从22#至29#支架依次搭接或补挂金属网(规格?3.8mm、3000mm×3000mm)，把27#、28#、29#三架支架护煤板放下。8时16分，当唐思忠连接28#支架上部金属网第二扣时，煤帮顶部突然掉矸，将唐思忠从铁梯子上砸下来，卡在金属网和煤帮之间。距唐思忠斜下方2m处的王帮才听见响声，并听见唐思忠在呼救，随即煤壁片帮将唐思忠掩埋。距唐思忠斜上方2m处的唐录祥看到顶板掉矸，马上向支架侧躲闪，没有受伤。闻讯赶来的仁华伦立即安排工人使用铁铲、掏扒等工具施救，并于8时18分向调度室电话汇报事故情况。
(二)应急救援
鲁班山北矿调度室在接到井下事故报告后，于8时19分启动应急预案，并通知救护队人员立即入井救援。同时，电话联系井下采煤三队附近的采煤一队、采煤二队和掘进四队人员赶往现场协助救援。随即向调度值班主任和矿领导进行汇报，电告筠连县博康医院120急救中心到矿抢救。
施救期间，顶板断断续续掉矸，煤帮还发生了1次大的垮塌，施救工作难度加大，至当日9时20分左右才将唐思忠从垮落煤矸中救出。救护队员利用苏生器对伤员进行救治，将伤员抬上担架向外转运。10时许，在三采区避难硐室处交医生现场急救。11时35分，伤者唐思忠被运送出地面并送往筠连县博康医院抢救。13时47分，唐思忠经抢救无效死亡。
(三)事故报告
事故发生后，7月12日9时11分，鲁班山北矿向四川煤矿安全监察局川南监察分局、宜宾市应急管理局等相关部门报告了1人受伤事故情况。13时47分，伤者经抢救无效死亡后，按程序向相关部门进行了报告。
(四)善后处理情况
该事故造成1人死亡。死者唐思忠，男，50岁，采煤工，工龄9年，因呼吸循环衰竭死亡。事故发生后，地方政府及煤矿积极开展善后处理工作，安抚死者家属。7月17日，善后工作处理完毕，矿区秩序稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
1378综采工作面末采期间遇地质构造、铺网不到位，作业人员未按规定掺贴帮支柱，在违规进入采高达3.3m的煤壁侧进行补搭接金属网作业时，发生煤壁片帮、顶板漏矸，将其掩埋，导致事故发生。
(二)间接原因
1.顶板安全风险辨识评估及管控措施不到位。一是事故点地质构造复杂，正处于断层上盘，顶板破碎、煤层松软、煤岩层倾角较大，容易产生垮冒风险；二是对末采区域潜在的地质构造、顶板破碎等安全风险预判不足；对末采期间搭接金属网存在的安全风险辨识不细，管控措施不力。
2.隐患排查治理及现场管理不到位。一是措施不落实。回采时，已检查发现事故区域顶板破碎，要求加强支护，并补充编制末采安全技术措施，进入煤壁侧作业时必须先要掺好贴帮支柱，但现场督促落实不到位。二是隐患排查不细不实。现场安全管理人员未认真对作业地点进行隐患排查，未重点检查断层附近的顶板、煤帮支护情况。三是现场作业工序不合理。工作面移架前铺网不到位，留下安全隐患，致使事故当班作业人员重新铺网。