山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“6·19”较大顶板事故调查报告
2019 年 6 月 19 日 15 时 10 分左右，山西宁武大运华盛庄 旺煤业有限公司(简称“庄旺煤业”)50206 回风顺槽发生一起 较大顶板事故，造成 6 人死亡，直接经济损失 891 万元。
一、事故单位概况
庄旺煤业隶属于山西钜盛能源集团有限公司(以下简称“钜盛集团”)，钜盛集团是宁武县属地方煤炭集团主体企业。
(一)钜盛集团概况
钜盛集团的前身是宁武能源投资有限责任公司(以下简称 “宁武能源”)。2009 年宁武能源是依据宁政办发〔2009〕98 号及中共宁武县委出具的〔2009〕1 号《宁武县党政联席会议 纪要》组建的地方煤炭集团主体企业，注册资本为 3000 万元， 经营范围为以煤炭为主的能源投资。
2015 年经山西省工商行政管理局核发(晋)名称变核内字 〔2015〕第 859 号同意，宁武能源正式变更为钜盛集团，其隶 属关系和管理体制不变。
钜盛集团下辖山西宁武大运华盛南沟、庄旺、老窑沟和山 西宁武德盛、张家沟煤业有限公司五座煤矿企业，另有益兴新 型建材有限公司和职工安全培训中心，五座煤矿生产总规模为 630 万吨/年，钜盛集团集团拥有职工近 3000 人、拥有资产约 45 亿元人民币。
(二)庄旺煤业概况
1.矿井基本情况
2009 年庄旺煤业由原宁武县大运华盛庄旺井田与山西宁武 达康煤业有限公司整合而成。
2012 年庄旺煤业兼并重组整合项 目竣工验收。
2013 年 1 月取得安全生产许可证，转为生产矿井。
2015 年 9 月，庄旺煤业 2、3#煤层增层与 5#煤层配采项目竣工 验收。
庄旺煤业由钜盛集团及自然人股东共同出资设立，注册资 本 5800 万元(其中钜盛集团出资 2958 万元，自然人股东出资 2842 万元)。股东会由钜盛集团(持股比例 51%)和自然人股东 胡亦通(持股比例 49%)组成。
董事会由 5 名董事组成，分别 为代表钜盛集团的庄旺煤业总经理张保文、安全副经理亢建华、 通风区长汪利平、总工程师张海平和自然人胡亦通。
监事会由 5 名监事组成，分别为地测副总工辛银春、财务科科长张寅生、 工会主席贺秀崇、采煤副总工张海峰、林型平(为 49%股东代 表)。
庄旺煤业位于宁武县凤凰镇后石湖村一带，矿井井田面积 6.8455km2，批准开采 2～5 号煤层，生产能力为 150 万吨/年， 全矿在册人数 563 人。
2.证件证照情况
《采矿许可证》证号：C1400002009121220054642，有效期：2018 年 12 月 29 日至 2038 年 12 月 29 日。
《安全生产许可证》证号：(晋)MK 安许证字〔2017〕 D107Y3B2，有效期：2017 年 8 月 21 日至 2019 年 8 月 4 日。
《营业执照》证号：91140000051988717Q，有效期：2012 年 8 月 2 日至 2032 年 8 月 2 日。
3.矿井系统概况
(三)事故发生区域情况
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2019 年 6 月 19 日约 6 时 30 分，像往常一样，综掘二队班 长柳志军召集智艳丰、柳永江、郝风雷、张立同、武振玉、王 士杰、王勇辉在其宿舍开班前会，安排工作任务是继续对 50206 回风顺槽进行加固维护作业，强调了安全注意事项。
7 时 10 分左右，上述 8 人开始下井，8 时左右到达 50206 回风顺槽。
首先进行清浮煤割底作业，智艳丰、张立同在巷口 负责开皮带、开溜子，班长柳志军负责驾驶综掘机割底，柳永 江负责给柳志军打信号，郝风雷、武振玉、王士杰、王勇辉到 综掘机后方三至五米处清浮煤，清浮煤和割底工作完成后拉机 尾，智艳丰、张立同在巷口负责松皮带，柳志军负责开综掘机， 柳永江负责给柳志军观察，其余 4 人负责其他辅助工作。
10 时 左右，这些工作结束后开始进行支护作业，平常一个班可以完 成三排锚索钢梁组合支护。当班发现前方待维护区片帮严重， 班长柳志军安排先进行扩刷帮护帮作业。两帮同时进行作业， 作业顺序为：先剪开旧网，拆掉锚杆托盘，溜煤铲煤、扩刷帮， 然后铺帮网、上锚杆托盘、打锚索、装钢梁、紧锁具。
智艳丰 和柳志军负责备料，武振玉、王勇辉、柳永江在巷道左帮作业， 张立同、王士杰、郝风雷在巷道右帮作业，帮部基本控制住后， 柳永江和郝风雷去右帮打了四根顶锚杆，14 时后，锚杆搅拌器 损坏，班长柳志军安排智艳丰升井取搅拌器，然后继续作业， 柳永江、郝风雷准备将位于右帮的锚杆机移到左帮打锚索眼， 这时水管长度不够，两人开始找水管接水管，然后开始打顶板 锚索眼，两帮人员继续紧固帮锚索，左帮支护了 4 排锚索，右 帮支护了 6 排锚索。
15 时 10 分左右，柳永江、郝风雷在打顶板第一个锚索眼 时，砰地一声，50206 回风顺槽距离巷口 369-377m 范围内巷道 顶部突然垮落，将现场作业的柳志军、郝风雷、张立同、武振 玉、王士杰、王勇辉 6 人埋压，柳永江腿部被埋，他挣扎出来 跑向胶带输送机机头，用固定电话向生产调度指挥中心进行了 汇报。
(二)事故报告情况
6月19日15时12分，庄旺煤业生产调度指挥中心接到井下 50206回风顺槽综掘工作面的电话报告后，立即将事故情况汇报 给矿长张保文及钜盛集团调度中心，15时38分，钜盛集团向宁 武县应急管理局报告了事故情况，15时58分宁武县应急管理局 向忻州煤矿安全监察站进行了报告。
(三)事故应急处置情况
应急救援评估结论 接到事故报告后，庄旺煤业及宁武县委、县政府分别立即 启动应急预案，按照预案展开救援，截止 18 时 59 分，井下被 困 6 人全部救出；20 时 36 分至 41 分，6 名被困人员全部被送 往宁武县人民医院进行救治，经确认，6 名被困人员全部遇难， 抢险救援工作结束。
在本次事故救援中，事故企业、各级政府以及各方救援力 量均以抢救矿工生命为第一任务，分工明确，响应及时，处置 科学，措施得当。
结合与事故相关的人证、物证、技术鉴定结果等方面的分 析结果，造成事故发生的技术原因和安全管理方面的主要原因 有以下几方面：
1.经调查，作业人员进行巷道修复时，未执行由上向下、 逐排推进的施工作业顺序，实际先进行起底、刷帮作业，后进 行顶板补强锚固支护，且一次性刷帮循环进尺右侧达 7.1m，左 侧达 5.8m，明显违反了矿方批准的安全技术措施规定。
2.根据事故地点起底、刷帮痕迹判断，作业人员进行巷道 修复时，顶底板、两帮移近量均已超过 1m，锚固结构的平衡状 态邻近极限，起底、刷帮作业会打破原有平衡。大尺度的起底、 刷帮循环进尺加大了巷道稳定状态劣化的程度和范围，造成了 冒顶事故的发生。
3.从尚未进行修复的位置看，顶、帮锚固结构均已发生不 同程度的鼓出变形，据此判断，锚杆、锚索不仅承受破碎围岩 的重力荷载，更承受着碎胀、剪胀、离层等膨胀变形荷载，因 此，依据惯用的悬吊原理确定的锚固强度难以承受巷道变形地 压，断锚、脱锚现象就会出现。
4.巷道围岩条件复杂多变，冒顶区存在小型褶曲构造、节 理裂隙发育，矿压显现剧烈且规律不明显。
5.3 号煤层与 5 号煤层的层间距约 50m，30102 综采工作面 与事故巷道之间的水平距离约 60m，从空间位置关系判断，3 号 煤层 30102 综采工作面开采形成的动态扰动、静态支承压力以 及 2 号煤层开采遗留煤柱的支承压力对事故巷道稳定性有不利 影响。
6.事故前后在事故巷道能听到煤炮声，说明事故地点处在 邻近区域坚硬岩层断裂震动应力波的影响范围内，应力波是引 起锚杆、锚索产生破断的原因之一。
基于上述分析认定：这是一起受围岩条件复杂、煤层群多 重采掘扰动、巷道围岩及锚固结构的时间效应等多重因素影响， 由巷道修复作业工序错误、执行煤矿制定的 50206 回风顺槽巷 道维护安全技术措施不到位导致的较大顶板事故。
(二)事故类别
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成 6 人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济 损失统计标准》(GB6721-1986)和有关规定统计，事故共造成 直接经济损失 891 万元。
(一)庄旺煤业安全管理情况
1、安全管理机构设置情况
庄旺煤业有 8 名矿领导，分别为总经理为张保文，支部书 记侯金义，工会主席贺秀崇，安全副经理为亢建华，通风区长 兼经理助理为汪利平，总工程师为张海平，机电副经理为秦克 荣，生产副经理为王志敏。
庄旺煤业另外配备有地测副总工、 采煤副总工、机电副总工、技术副总工、通风副总工及 2 名经 理助理。
庄旺煤业共设立有 20 个职能科室，分别为生产科、技术科、 机电科、地测科、通风科、安检科、提升运输科、生产调度指 挥中心、行政综合办、职业病防治科、党工办、培训科、环保 科、财务科、供应科、人力资源科、销售科、保卫科、火工品 库区、考核办，并配备有科长及副科长进行管理。另外设有 6 个作业队组，分别是综采队、综掘一队、综掘二队、机电运输 队、通风维修队、探放水队，队长为副科编制。
2.队组管理情况
庄旺煤业实行三级管理建制，即为矿、科、队。生产副经 理王志敏分管生产科、生产调度指挥中心及综掘二队等部门， 生产科负责生产采掘管理工作，协助生产副经理管理综掘二队。综掘二队设立一名队长范雪强，一名副队长董利辉，共有工人 42 名。其中 34 名正式员工在 30103 运输顺槽掘进工作面作业；另外 1 名正式工柳志军作为班长带领 7 名新工人负责 50206 回 风顺槽加固维护作业，只在早班作业。
3.安全检查、隐患排查情况
庄旺煤业成立了以总经理为组长的事故隐患排查治理领导 组，采取“班组日检、领导旬检、公司月检、随时抽检、跟班 检查、专项排查”的方式进行隐患排查，另外在“两节”期间 等特殊时段开展安全检查。对存在问题及查出的隐患，按“五 落实”要求进行整改复查闭合销号。
4.矿领导带班情况
庄旺煤业制定了矿领导带班计划，总经理每月不得少于 5 次、副经理不少于 8 次、副总工不得少于 10 次。带班期间全面 负责矿井井下安全生产工作，及时消除发现的事故隐患和险情。全面掌握当班井下的安全生产状况，及时制止“三违”，遇到险 情时，组织停产撤人确保安全。2019 年 6 月 19 日早班带班矿领导为总工程师张海平，人 员轨迹记录显示“张海平上午 6 时 37 分入井，下午 15 时 20 分 升井”，行走路线为：副井-猴车巷-2#暗斜井-30103 回风顺槽- 30103 运输顺槽-轨道巷-50206 回风顺槽-50207 综采面-猴车巷 -副井。
(二)钜盛集团安全管理情况
钜盛集团安全管理按照母子公司的组织框架模式实行分级 管理、分级负责、二级运行。钜盛集团成立了以总经理为主任， 党委书记为常务副主任，安全副总经理、机电副总经理、通风 副总经理、总