丰城市平安煤矿“9·23”坠罐事故调查报告
调查报告
二〇一九年十月二十一日
2019年9月23日0时08分，江西省丰城市平安煤矿（以下简称平安煤矿）主立井发生一起坠罐事故，造成4人死亡，直接经济损失519万元。
事故发生后，应急管理部、国家煤矿安全监察局、江西省委省政府主要领导先后作出重要批示。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，江西煤矿安全监察局赣中监察分局（以下简称赣中监察分局）会同宜春市监察委、应急管理局、公安局、总工会，依法成立了事故调查组，下设技术组、管理组和综合组三个小组，全面开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露的突出问题，提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）矿井概况
平安煤矿距离丰城市城区约23km，行政区划隶属丰城市董家镇管辖。该矿属个人合伙私营企业，法人代表金长青，股东及股份构成情况：徐春娣占股43.9%，宋立团占股17.56%，金长青占股8.78%，朱春华占股8.78%，熊善辉占股4.83%，其他小股东占股16.15%。
矿井始建于1998年，2001年初投产。2006年核定生产能力3万t/a。2011年6月,江西省工业和信息化委员会同意平安煤矿6万t/a扩建项目立项。2015年1月，宜春市安全生产监督管理局对丰城市平安煤矿扩建项目竣工验收进行了批复。矿井采用立井开拓方式，布置4条井筒：主立井、新立井、副立井、立风井。煤矿属高瓦斯矿井，煤层自燃倾向性等级为自燃、煤尘有爆炸性、水文地质类型划分为中等。
（二）证照情况
该矿采矿许可证有效期至2019年9月29日，证号C3600002010101120078952；安全生产许可证有效期至2019年9月29日，证号（赣）MK安许证字﹝（2018）023﹞；主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证有效期至2021年5月31日，证号362202196508192539；工商营业执照有效期为长期，证号913600006697541118。
（三）安全生产管理情况
矿井设置了安全生产管理机构、配备了安全生产管理人员。法人代表金长青，负责矿井重大事项决策；矿长龚海华主持矿井安全生产全面工作；安全副矿长熊忠成主管矿井安全生产工作；生产副矿长刘青平主管矿井生产安全工作；机电副矿长朱春华主管矿井机电工作，实际负责矿井后勤销售工作，矿井机电工作实际由股东欧阳可辉①负责；总工程师
付瑞平主管生产技术工作。上述6人均持有有效的安全生产①欧阳可辉2019年以前一直担任机电副矿长，2019年因其安全生产知识和管理能力考核合格证过期不能再担任机电副矿长，但煤矿决定仍由其负责全矿的机电管理工作。
知识和管理能力考核合格证。
（四）平安煤矿关闭退出情况
2019年9月3日，平安煤矿向丰城市董家镇人民政府申请，计划于2019年9月29日关闭矿井。董家镇人民政府于9月4日向丰城市人民政府请示关闭该矿。9月17日，丰城市人民政府批复同意关闭。
煤矿于2019年9月6日起回撤井下设备设施，事故发生时，煤矿副立井已经回撤完毕并填平井口，主立井区域正在回撤设备。
（五）事故地点基本情况
事故地点为主立井，该井筒井口标高+60.13m，井底标高-197.8m，井深257m。井筒直径2.6m，装备单层罐笼混合提升，主要担负提煤、提矸、升降人员、运送材料设备、进风等。安装一台JTP1.6×1.5P型矿用提升绞车，牵引一个GLS0.5/6/1/1型罐笼，配置一台YTS315S-6型提升机专用变频调速异步电动机，提升钢丝绳与罐笼采用XS75型楔形绳环连接装置连接。井筒采用钢结构井架，安装有2根制动绳
和2根罐道绳。
（6）事故发生前的作业活动
2019年9月5日，煤矿决定回撤设备关闭退出，并将回撤设备工程承包给萍乡的工程队（以下简称萍乡队）。9月6日，副立井区域停止采掘作业，萍乡队开始回撤井下设备。9月16日，副立井区域设备拆除完毕。9月17日，主立井区域停止采掘作业，开始回撤井下设备。为加快进度，萍乡队由5人增加至11人，分早、中两个班作业。9月20日，为了赶工期，矿里决定从21日起增加夜班，由熊善辉负责，夜班组成人员为煤矿自身职工。熊善辉为煤矿股东，原任煤矿副矿长，因年龄超过60岁，2018年安全生产知识和管理能力考核合格证过期后，不再担任副矿长职务，但煤矿仍决定其行使副矿长的职权，在矿井关闭过程中负责全矿设备回撤工作。
2019年9月19日，丰城市煤炭工业管理局（以下简称丰城市煤管局）通知自9月20日16时起全市地方煤矿停止井下一切作业，只允许2人下井通风排水，但平安煤矿未执行监管指令。
（一）事故发生经过
2019年9月22日夜班，熊善辉带领欧阳可辉、黎生校、郭哭根三人到主立井乘罐笼下井，在下放过程中因提升钢丝绳断裂，导致坠罐。当时萍乡队中班4名工人何学群、龙水萍、刘国萍、陈上义在井底车场等待乘罐上井，目睹了坠罐。随即打电话向井口汇报，井口得知坠罐信息后，电话向萍乡队领队陈茂军汇报，陈茂军随后报告了煤矿副矿长刘青平，刘青平立刻打电话到井下了解情况。井下工人说罐笼掉下去了，罐笼里面的人没有反应了，刘青平随即通知法人代表金长青、矿长龚海华、总工程师付瑞平等人，并赶往主立井，在再次电话确认事故后，安排井下萍乡队4名工人将熊善辉等人搬运至井底大巷，等待救援。
（二）事故报告及应急处置情况
1.事故报告情况
9月23日0时38分，丰城市公安局河州派出所值班辅警熊伟（死者熊善辉儿子）接到其表兄吴达兵电话，说熊善辉在矿上出事了，熊伟随后请假开车赶往煤矿。熊伟到煤矿了解情况后，于2时57分向丰城市公安局110报警。2时59分，煤矿法人代表金长青向董家镇安监办主任徐美华报告发生了事故。徐美华接报后于3时6分、3时9分分别向镇长陈艳东、分管副书记郑联州汇报，3时14分，向丰城市煤管局安监科科长丁将翰汇报，3时20分，向镇党委书记胡艳汇报，镇上接报后立即向丰城市政府汇报。3时16分，丰城市煤管局局长过小华接到副市长罗光辉电话，告知平安煤矿出事故了，叫他立即查明情况，与此同时丁将翰向局长过小华汇报平安煤矿发生了事故。随即过小华打电话给平安煤矿法人代表金长青，确认平安煤矿发生了坠罐事故，4人被困在罐笼。过小华立即带领副局长徐忠亮、万卫文赶赴现场，同时向赣中监察分局汇报，并通知丰城市矿山救护队赶赴现场。
接到事故报告后，国家煤矿安全监察局在江西督查煤矿安全生产工作组成员夏仕柏、江西煤矿安全监察局局长赵苏启、副局长杨市龙带领有关处室、省应急厅煤监处处长涂国林，宜春市常务副市长蔡清平、副市长夏红色，赣中监察分局、宜春市应急管理局主要领导及分管领导先后赶赴事故现场指导事故救援。
事故发生后，丰城市成立了以副市长罗光辉为总指挥的事故救援指挥部，丰城市矿山救护队出动指战员15名，指挥车一辆，救护车一辆，于4时30分到达平安煤矿。5时40分，提升吊桶安装完毕，2名救护队员携带技术装备下井勘查，于6时27分将22日中班萍乡队的4名工人救护升井，升井途中发现提升钢丝绳中段有打结情况，指挥部立即决定更换新钢丝绳。10时10分，钢丝绳换好后，6名救护队员分两批下井，将熊善辉等4人分两批救援至地面，经确认，死亡。12时25分，救援结束。
3.善后处理情况
救援结束后，董家镇党委政府积极做好善后赔偿工作，指导煤矿先后与4名遇难者的家属签订了赔偿协议并支付了赔偿金。
（三）事故现场勘查情况
为查明事故原因，2019年9月23日，丰城市矿山救护队下井将提升钢丝绳与罐笼的连接装置——楔形绳环拆除并运至地面。9月25日，赣中监察分局周黎斌、国家安全生产长沙矿山机电检测检验中心李勇、丰城市矿山救护队周伟、张力军4人下井勘查事故现场。
楔形绳环现状如图1、图2、图3所示
图1楔形绳环侧面 图2楔形绳环钢丝绳断口 图3楔形绳环断绳端
从上图可见，提升钢丝绳在与楔形绳环的出口断面处断裂。对提升钢丝绳断口处断丝情况分析发现，断口处的钢丝锈蚀严重，基本无油，断口呈缩径状，部分钢丝断口截面显示为亮点，部分钢丝断口截面显示无亮点，显示为亮点的钢丝为事故时发生断裂，显示无亮点的钢丝呈锈蚀状，可以推断为事故前已断裂。经现场核实，提升钢丝绳的结构为18×7，总共由126根钢丝组成，断口显示为亮点的钢丝数量为30根，断口无明显亮点的钢丝数量为96根。
此外，对悬挂在井筒中的事故提升钢丝绳另一端断口处进行了现场核实，其状况与楔形绳环断口处的钢丝情况基本吻合。悬挂于井筒中的钢丝绳另一端断口情况如图4、图5所示。
图4钢丝绳另一端断口情况 图5钢丝绳另一端断口处的钢丝情况
事故后罐笼立于井底搭设的木板上，其位置和形态与正常提升时的停罐位置类似。经勘查，事故罐笼变形不严重，安装在罐笼两侧的2个防坠器的滑楔完好，防坠器启动传动机构锈蚀严重，其现状如图6、图7、图8、图9所示。
图6 防坠器传动机构情况
图7防坠器传动机构情况
图8 防坠器滑楔情况 图9 防坠器滑楔情况
经现场勘查，事故罐笼的2个防坠器附近的制动钢丝绳上均无明显制动痕迹；对安装在井架上的2个缓冲器和与制动绳连接的缓冲钢丝绳进行核查，未发现缓冲钢丝绳发生缓冲作