甘肃新周煤业有限责任公司“10·19”瓦斯（窒息）事故调查报告

甘肃新周煤业有限责任公司“10·19”瓦斯（窒息）事故调查报告

       2019年10月19日14时50分许，甘肃新周煤业有限责任公司井下2525综放工作面回风巷发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失91.62万元。
　　2019年10月21日20时25分，甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局接崇信县应急管理局传真报告称：“2019年10月20日上午8点31分，接到甘肃新周煤业有限责任公司报告，该矿一名职工在职工宿舍于10月19日24时左右突发疾病，经送往安口医院抢救无效死亡。经崇信县公安机关初步查明，该事故发生在煤矿井下”。接到事故报告后，陇东监察分局立即指派监察执法人员于当晚21时30分赶至事故矿井，对事故相关资料进行了初步收集。
　　2019年10月22日，按照煤矿事故调查处理相关法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局陇东监察分局牵头，会同平凉市应急管理局，崇信县人民政府、县纪委监委、应急管理局、公安局、能源中心、总工会，依法成立了甘肃新周煤业有限责任公司“10·19”事故调查组（以下简称事故调查组）。
　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，对事故展开了全面调查，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因和事故报告情况，认定了事故的性质和责任，对事故责任单位及相关责任人提出了处理建议，并提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
　　一、 事故单位概况
　　（一）矿井概况
　　甘肃新周煤业有限责任公司原为崇信县黄花乡乡办集体企业，筹建于1981年，位于崇信县新窑镇上寨子村，2004年4月改制重组，成立了甘肃新周煤业有限责任公司，为民营企业，企业法定代表人祁万锦。矿井工业储量为3060.59万吨，可采储量为1747.9万吨，2006年核定生产能力15万吨/年，2009年5月完成60万吨/年项目改扩建，2014年核定生产能力90万吨/年。
　　企业营业执照：620000000006520，有效期至2024年5月31日；矿井采矿许可证、安全生产许可证已于2018年5月21日到期，且安全生产许可证已于2018年6月1日注销。
　　矿井采用斜井多水平上下山开拓方式，中央并列抽出式通风，运煤系统为皮带运输，辅助提升为斜井串车提升。矿井瓦斯鉴定等级为低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤层为易自燃煤层，水文地质类型为中等型。
　　目前，井下有1个2525综放工作面（因安全生产许可证、采矿许可证到期，于2018年5月21日封闭），矿井压风自救系统、安全监控系统、人员定位系统、供水施救系统、通讯联络系统齐全。
　　（二）事故地点概况
　　通过调查取证，结合证人证言和资料分析认定，事故地点位于2525综放工作面回风巷密闭墙向外16m处。2525综放工作面回风巷口距密闭墙110m，现场巷道形状呈不规则梯形，巷道左帮高1.85m（面向密闭墙，下同），右帮高2.5m，巷道中间高2.2m，巷道宽2.48m。该段巷道采用局部通风机供风。事发时，风筒在距密闭墙35m处脱节断开（距事发地19m），风筒脱节处向里2m处有一煤堆尺寸为90cm×90cm×30cm，煤堆左方巷帮上的金属网有130cm×70cm破口，巷帮有明显片帮痕迹。
　　（三）事故发生前矿井状态
　　事故发生前，矿井处于停产状态，井下仅开展排水和瓦斯检查工作。
　　停产期间，除部分留守矿领导和岗位工外，其余从业人员全部放假。在停产期间每天分2班下井，每班下井人员为带班矿领导1名、水泵工4名、瓦检员1名，维持矿井的排水、通风。
　　二、事故发生经过及救援、善后以及报告情况
　　（一）事故发生经过
　　2019年10月19日6时40分，新周煤矿当班带班矿领导、安全副总工程师马宗芳、职工朱益民等6人召开班前会，马宗芳安排朱益民检查瓦斯，张宏利、王智军、曹宏刚、梁五虎4人负责井下排水。7时整，6人乘坐人车从副井入井，7时13分到达副井底弯道。其后张宏利、王智军、曹宏刚和梁五虎分头到排水点排水，马宗芳到1060变电所。朱益民先后检查了1060密闭、风井底弯道、1060一部绞车硐室、1060水仓处瓦斯，7时24分到达1060变电所，便在放在变压器的木板上睡觉。马宗芳于10时30分离开1060变电所去801水泵房查看排水及更换纱网情况。12时39分，朱益民离开1060变电所，检查沿途各检查点瓦斯。12时40分，朱益民在1060一部绞车硐室电话通知在801水泵房排水的王智军和曹宏刚，让二人开启2525综放工作面回风巷局部通风机。13时11分，朱益民到达940变电所，后于14时14分离开。14时34分，朱益民过避难硐室口，经823车场、回风上山，于14时50分许独自进入2525综放工作面回风巷密闭处检查瓦斯时因缺氧窒息倒地。
　　（二）事故抢救情况
　　19时14分，马宗芳经过1060水泵房时，询问张宏利是否看见朱益民升井，张宏利回答未见人。马宗芳随即向调度室电话查询朱益民位置，得知朱益民在823水平。随后在1060变电所交班时，马宗芳告诉夜班带班副总工程师王叔林和瓦检员朱彦平到823变电所通知朱益民升井。王叔林和朱彦平到823变电所时，未见朱益民，就去附近的2525综放工作面回风巷寻找。约20时，二人到2525综放工作面回风巷口以里约80m处时，看到朱益民头朝外倒在巷道中，其随身携带的多功能气体检测报警仪在报警。当二人跑至距朱益民约4m处时，感觉呼吸困难，朱彦平携带的多功能气体检测报警仪开始报警，显示氧气浓度为14%，于是二人立即后撤。撤退中发现风筒脱节断开，二人迅速接好风筒后撤到801车场。20时08分，王叔林向调度室电话汇报了事故。
　　接到报告后，值班调度员莫志龙立即汇报公司领导，组织开展救援。在稀释瓦斯期间，王叔林、朱彦平用锚杆和金属网制作了简易担架，随后杨天华和马宗芳赶到801车场。20时54分，朱彦平、王叔林、杨天华、马宗芳四人进入2525综放工作面回风巷查看气体情况，检查发现气体恢复正常后，返回801车场将检查情况向调度室进行了汇报。21时15分，调度室命令4人进入2525综放工作面回风巷进行救援，4人用简易担架将朱益民抬至2525综放工作面回风巷口。21时48分，调度室电话命令往井上护送，4人便将朱益民抬到801车场底弯道，用矿车经暗斜井、一部暗斜井、副井将朱益民往井上护送。约24时，朱益民被救援升井。然后将其送至职工澡堂，进行清洗更换衣服后，矿上安排车辆将其送至安口中心卫生院，20日2时经诊断确认朱益民已死亡。
       （三）伤亡人员情况

　（四）事故报告情况
　　事故发生后，矿长王成喜于2019年10月20日7时许到新窑派出所报案，称朱益民在本矿职工宿舍里因病死亡。8时31分，甘肃新周煤业有限责任公司副总经理祁高峰到崇信县应急管理局报告，称该矿一名职工在职工宿舍于10月19日24时突发疾病，经送安口医院抢救无效死亡。后经崇信县公安局、应急管理局查明，事故发生在煤矿井下。2019年10月20日20时25分崇信县应急管理局向陇东监察分局传真报告了事故。
　　事故发生后，负责公司日常安全生产工作、停产期间受总经理委托临时负责公司全面工作的副总经理祁高峰和矿长王成喜为逃避责任，未在规定的时限报告事故，且故意不如实报告事故发生的时间、地点、初步原因等有关内容，形成迟报、谎报事实。
　　（五）善后处理情况
　　事故发生后，甘肃新周煤业有限责任公司进行事故的善后处理和遇难者家属的安抚工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。
　　三、事故原因、类别及性质
　　（一）直接原因
　　瓦检员朱益民违章进入2525综放工作面回风巷无风段缺氧窒息是本起事故的直接原因。
　　（二）间接原因
　　1.矿井局部通风技术管理混乱。一是局部通风机未安排专人进行管理，平时处于停机状态，每次瓦斯检查前才开启；二是风筒脱节后未及时发现并恢复，造成密闭墙以外35m巷道缺氧；三是局部通风机违规安设在回风巷中；四是局部通风机安装时未制定相关安全技术措施、规定。
　　2.现场安全管理不到位。一是事故现场巷道变形严重，顶板破碎，未及时维修维护；二是风筒接头未按规定两边加反压边，风筒违规吊挂通信电缆上，风筒落地、多处漏风；三是瓦检员朱益民未按照《新周煤矿停产期间的安全技术措施》中规定的“跟班人员和瓦斯检查员两人一起严格执行巡回检查措施”的要求，独自一人进入2525综放工作面回风巷。
　　3.安全隐患排查治理责任不落实。一是带班人员未严格履行带班职责，排查现场安全隐患；二是矿井安全生产责任制落实不力，隐患排查治理不深入；三是未严格落实停产期间的安全技术措施，对通风、瓦检、顶板支护等管理要求未落实到位。
　　4.安全教育培训不到位。一是相关规程、措施学习贯彻不到位，朱益民未参加学习《新周煤矿停产期间的安全技术措施》；二是朱益民在进入无风巷道作业前未对周围环境进行安全辨识，安全防范意识差；三是班前会疏于对职工的安全教育，仅限于工作安排；四是职工自救能力差，在缺氧环境下未使用自救器自救。
　　（三）事故性质
　　根据现场勘察、调查取证、医院诊断证明及崇信县公安局法医学尸体检验意见书：（崇）公（司）鉴（法病）字[2019]第038号，经综合分析认定，本起事故是一起责任事故。
　　（四）事故类别
　　瓦斯（窒息）事故。
　　四、事故责任认定及处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
　　1.朱益民，当班瓦检员，负责井下瓦斯检查工作。违章进入危险区域，窒息致死，对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究责任。
　　2.马宗芳，安全副总工程师，当班带班矿领导。未严格履行带班职责，未执行双岗巡回检查措施，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议处9000元的罚款。
　　3.姚世林，安全副矿长，分管安全生产工作。对矿井事故隐患排查治理工作监督检查不到位，对