贵州浙商矿业集团有限公司修文县六广镇龙窝煤矿“7·29”较大煤与瓦斯突出事故调查报
2019年7月29日，贵州浙商矿业集团有限公司修文县六广镇龙窝煤矿（以下简称龙窝煤矿）发生一起较大煤与瓦斯突出事故，造成4人死亡、2人轻伤，直接经济损失731.72万元。
事故发生后，龙窝煤矿隐瞒不报。7月29日、30日贵阳市人民政府及相关部门连续接到群众举报，经贵阳市相关部门和修文县人民政府核实，确认龙窝煤矿发生生产安全事故，并上报了事故信息。接到事故报告后，应急管理部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治，省委书记孙志刚、省长谌贻琴等领导同志作出重要批示，对事故核查、善后处理及事故调查工作作出了要求。贵州煤矿安监局、省能源局、省应急管理厅、贵阳市等相关人员赶赴现场指导事故核查、善后处理和事故调查工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2019年8月1日，成立了由贵州煤矿安监局林东监察分局牵头，贵阳市应急管理局、工信局、公安局、总工会参与的修文县六广镇龙窝煤矿“7·29”较大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），对事故进行全面调查，同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对企业有关责任人员、责任单位的处理建议，对涉及公职人员的处理建议经贵阳市纪委监委审核同意，并提出了加强和改进工作的措施建议。
一、事故企业概况 （一）上级公司情况。 龙窝煤矿隶属于贵州浙商矿业集团有限公司（以下简称浙商公司）。浙商公司为贵州省煤矿企业兼并重组主体之一，于2010年10月在贵阳市修文县注册成立，持有有效安全生产许可证。浙商公司实际对下属煤矿未持股，所属各煤矿独立经营核算，按月向公司交纳管理费用。
浙商公司主要管理人员有：法定代表人、董事长张其鹤，安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责；总经理王伟，组织实施安全生产第一责任人，与法定代表人共同承担安全生产领导责任；副总经理张建新，负责安全管理工作；副总经理徐明旺，负责生产管理工作；总工程师杨仕俊，负责技术和一通三防管理工作；副总工程师徐茂，协助总工程师管理一通三防工作；副总工程师陈小刚，负责机电运输管理工作。
浙商公司内设安环部、生产技术部、通防部、机电部、调度监控中心等部室负责安全生产管理。安环部部长章卫东，生产技术部部长蒙军，通防部部长由徐茂兼任，机电部部长由陈小刚兼任，调度监控中心负责人苏涛。
（二）龙窝煤矿概况。 1.历史沿革。 龙窝煤矿位于贵阳市修文县六广镇，为设计生产能力15万吨/年证照齐全有效的生产矿井。
龙窝煤矿采矿权人为浙商公司。2012年10月25日取得15万吨/年安全生产许可证，2018年9月7日其安全生产许可证获准延期至2019年12月31日。
按照“黔煤兼并重组办〔2014〕68号”文件批复，龙窝煤矿为兼并重组保留煤矿，拟建规模45万吨/年，现兼并重组处于储量地勘阶段。按照《关于印发贵州省30万吨/年以下煤矿有序退出方案的通知》（黔府办函〔2019〕69号）要求，龙窝煤矿上报了有序退出方案，计划在2019年内通过实施机械化智能化升级改造提升矿井核定生产能力到45万吨/年，同时申办兼并重组45万吨/年建设手续。
2.管理机构情况。 龙窝煤矿现有股东2人，郑德松占股90%，张宗秋占股10%。
龙窝煤矿主要管理人员有：张宗秋为营业执照登记负责人，实际未参与管理；股东郑德松为实际控制人，全面负责安全生产和经营管理；矿长杨培刚，在郑德松的领导下全面负责合法区域的安全生产管理工作；总工程师彭三九，分管生产技术和矿井“一通三防”工作；安全副矿长林天波，分管安全管理工作；生产副矿长杨宗玉，分管生产管理工作；机电副矿长李安新，分管机电运输管理工作；通防副总工程师蔡其庭，协助总工程师工作，负责“一通三防”管理工作；机电副总工程师裴军营，协助总工程师工作，负责机电运输技术管理工作；采煤矿长卢成宴，协助生产副矿长工作。以上人员除张宗秋外，均持有安全生产知识和管理能力考核合格证。
龙窝煤矿设有安检科、生产技术科、机运科、通风科、调度监控中心等5个科室。全矿持证在岗特种作业人员42人，其中：瓦检员6人，安全员7人，提升机司机11人，井下电工5人，井下爆破工4人，安全监测监控工3人，探放水作业6人。
3.矿井开拓开采情况。 龙窝煤矿井田范围内仅有K7煤层可采，K7煤层厚度1.3~2.0米，平均厚度1.6米，倾角4~12度。经鉴定：龙窝煤矿矿井瓦斯等级为低瓦斯，K7煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘具有爆炸性。经鉴定，二采区K7煤层在+977.3米标高以上拐点ABCDEFGH圈定范围内无煤与瓦斯突出危险性。
矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、回风斜井三条井筒。矿井划分为2个采区，+1260米标高以上为一采区，+1024米～+1260米标高为二采区，一采区已开采结束，现开采二采区。在+1260米水平布置集中轨道大巷、集中运输大巷、集中回风大巷，+1260米水平往下布置二采区运输下山、轨道下山、回风下山至+1024米标高，形成二采区生产系统。矿井采用中央并列抽出式通风，主斜井、副斜井进风，回风斜井回风。
矿井安装了KJ90NA型煤矿安全监测监控系统和KJ251型人员位置监测系统，在地面设置了监控中心，与修文县煤矿安全监管综合信息平台联网。
事故发生时，龙窝煤矿在井下二采区布置有2701采煤工作面、2703切眼掘进工作面（停掘）、2703切眼反向掘进工作面、2704运输巷回风绕道掘进工作面、2708探煤巷掘进工作面。在二采区范围以外隐蔽布置有东下山采煤工作面、2710运输巷掘进工作面、2710回风巷掘进工作面等。
煤矿生产劳动组织为“三八制”，早班（8时～16时），中班（16时～24时）、夜班（24时～8时）。
（三）浙商公司对龙窝煤矿的安全管理情况。 2018年12月12日，审查批复龙窝煤矿2019年度生产作业计划。批准龙窝煤矿2019年回采二采区2701采煤工作面、2703采煤工作面，掘进2704采面运输巷和2704采面回风巷。
2019年1月10日，制定了2019年安全检查工作计划。规定对下属煤矿每月进行不少于2次的一般检查。3~7月份，对龙窝煤矿共检查10次，其中：7月份检查2次，分别是7月4日、7月17日。在检查记录中，未反映出龙窝煤矿有布置隐蔽工程的行为。
2019年3月10日，制定了对所属煤矿的安全包保办法。要求包保人监督包保矿井贯彻执行有关安全生产的规定，经常询问包保矿井安全生产情况。龙窝煤矿包保联系人为安环部部长章卫东。
（四）中介服务机构有关情况 1.贵州安立信科技发展有限公司 贵州安立信科技发展有限公司负责龙窝煤矿安全监测监控系统维护工作。2019年7月30日11时，郑德松电话联系贵州安立信科技发展有限公司负责人简志松，简志松到龙窝煤矿将7月29日总回风巷甲烷传感器超限数据删除。
2.贵州黔美测绘工程院 2019年4月1日，贵州黔美测绘工程院与龙窝煤矿签订了矿产资源储量动态检测协议书。4月10日、6月13日对龙窝煤矿进行了2019年第一、第二季度矿产资源储量动态检测。
二、事故基本情况 （一）事故地点概况。 事故发生在隐瞒布置的东下山采煤工作面。该采面位于二采区范围以外、+1024米标高以下的隐蔽作业区域内，利用二采区底部的17号密闭作为出入口，铺设可快速拆卸轨道，电缆埋入巷道底板，设置隐蔽的溜煤眼和回风口，形成隐蔽区域生产系统。对隐蔽区域采取不上图、不安设安全监控、出入井检身记录两本帐及作业人员不带人员定位识别卡等方式蓄意隐瞒。监管部门检查时，煤矿快速拆卸轨道，利用水泥砖、速凝水泥构筑密闭，撒上浮煤伪装，逃避监管。井口到17号密闭距离2100余米，高差270米，从检查人员到矿，入井检查至17号密闭时，密闭已构筑完毕。
经资质单位测定，东下山采煤工作面已超出龙窝煤矿矿界范围，最远越界距离260米，最大超深114米。
2018年9月，龙窝煤矿实际控制人郑德松安排施工隐蔽作业区域，在生产组织和安全管理上亲自安排、亲自管理，“五职矿长”不直接参与隐蔽作业区域的生产安全管理。2019年6月形成东下山采煤工作面。6月29日，郑德松将东下山采煤工作面原煤生产承包给无资质的娄方华（个人），娄方华安排苟文杰组织采煤工人，总体工作听从郑德松安排。7月份采面安装调试完毕后，7月25日开始回采，至事故发生时回采约3米。东下山采煤工作面最低标高+836米，煤炭埋深约483米～492米，煤层厚度1.2米～2.6米，厚度变化较大，煤体较松软。采用长壁式布置，工作面长115米，采用高档普采工艺，安装了型号为MG100/111-TD的单滚筒采煤机，采用单体液压支柱配合铰接顶梁支护，全部垮落法管理顶板。
隐蔽作业区域无设计，东下山采煤工作面无作业规程，没有计算需风量。井口至东下山采面距离约3公里，东下山区域有多条联络巷未密闭，采用风帘、单道风门作为通风设施。东下山采煤工作面风量不满足需求，作业时瓦斯浓度时有超限情况，超限后不撤人。
东下山采煤工作面已超过煤与瓦斯突出鉴定范围和标高（鉴定最低标高+977.3米，采面最低标高+836米），未测定相关瓦斯参数，也未采取任何防突措施。事故发生前，东下山采煤工作面有煤质松软、层理紊乱、煤壁片帮、响煤炮等情况。
（二）事故发生经过。 7月28日晚23时30分，郑德松组织安全矿长林天波、安检科长张士东、安全员郑德宝、东下山采煤队队长苟文杰等人召开矿级班前会，安排当班带班的安全矿长林天波在2703、2704作业区域带班，郑德宝在2708、2710作业区域带班，张士东在东下山作业区域带班。当班共入井83人，人员分布为：运输工8人、皮带司机18人、2703切眼反向掘进工作面5人、2704运输巷回风绕道掘进工作面4人、2708探煤巷9人、东下山采煤工作面13人、2710运输巷和回风巷18人、带班矿长1人、安检科长1人、安全员1人、瓦检员3人、电工2人。
29日0时30分左右，瓦检员刘智华（无特种作业资格证）、东下山采煤队13名工人、张士东先后到达东下山采煤工作面，刘智华检查瓦斯，张启华在运输巷开刮板运输机，任兴国在采面开刮板运输机，苟文军、苟文勇开采煤机，马长军等9人移支柱、铲煤。检查采面支护后，接上一班，启动采煤机从采面中部往下割煤，当采煤机运行至距下出口约15米时，采面距下出口约30米处发生煤与瓦斯突出。煤矿安全监控系统显示：2时00分58秒，总回风巷瓦斯浓度超限（超过0.75%），2时1分36秒，总回风巷瓦斯浓度达到传感器最大量程的3.99%。2时10分，值班的调度主任陈宏榆接到电话汇报东下山采煤工作面发生事故。
经事故调查组、专家组现场勘查综合分析认定，7月29日2时00分，东下山采煤工作面采煤机割煤作业时采面发生煤与瓦斯突出，突出煤量132吨、突出瓦斯量7067立方米。