延安市禾草沟二号煤矿有限公司“8•13”顶板事故调查报告
2019年8月13日21时20分，延安市禾草沟二号煤矿有限公司发生一起顶板事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失152.95万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规,陕西煤矿安全监察局铜川监察分局依法组织子长县工业和煤炭局、公安局、总工会、应急管理局成立事故调查组，子长县监察委员会和检察院也参加了事故调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，制定了事故防范措施，形成了事故调查报告。
调查认定，延安市禾草沟二号煤矿有限公司“8•13”顶板事故是一起生产安全责任事故。
一、事故发生单位基本情况
（一）企业概况
延安市禾草沟二号煤矿有限公司位于延安市子长县境内，是延安车村煤业（集团）有限责任公司下属的地方国有煤矿，矿井证照齐全有效，核定生产能力30万吨/年。
矿井主采三叠系上统瓦窑堡组3#煤层，属低瓦斯矿井，煤层平均厚度0.55m，自燃倾向性为自燃，煤尘具有爆炸性。矿井采用单水平斜井开拓方式，中央并列式通风，综采回采工艺，全部垮落法管理顶板。井田划分为2个盘区，布置2个综采工作面（1002工作面和1119工作面）、1个综掘工作面（1123运输顺槽）、2个炮掘工作面（BJ1001运输顺槽、BJ1001回风顺槽）。
（二）企业管理机构情况
延安市禾草沟二号煤矿有限公司法定代表人、经理吴文前负责公司全盘工作，党支部书记李树清负责公司党建工作，总工程师常海军负责公司“一通三防”工作，生产副经理皮国强负责生产工作，安全副经理张连东负责安全环保工作，机电副经理郭广平负责机电管理工作。
公司下设安全环保科、技术科、调度室、机电科、动力科、通风科、质检科七个职能部门和综采一队、综采二队、综掘二队、炮掘二队、皮带运输队五个生产区队。安全环保科主要负责隐患排查，生产现场监督检查，职工安全教育培训等工作；技术科负责矿建工程设计，作业规程编制，技术管理工作的监督检查，采掘质量验收等工作；机电科负责矿井机电设备管理，编制机电操作规程，审批机电安全技术措施、机电设备维修等工作；通风科负责矿井“一通三防”，矿井救援、职业卫生、监测监控、通讯联络、人员定位的管理工作；调度室负责生产作业计划制定、生产调度指挥、生产统计等工作；动力科负责供电系统的管理工作；质检科负责煤炭质量的监督检查工作。
（三）企业劳动组织
煤矿劳动组织为“三班制”，早班作业时间为8:00 至 12:00，中班作业时间为 12:00 至 21:00，夜班作业时间为21：至5:00。
二、事故基本情况
(一)事故地点情况
事故发生在BJ1001运输顺槽掘进工作面正头。BJ1001运输顺槽设计长度183m，设计断面为矩形，净宽3.8m，净高2.3m，净断面积8.74m2，自2019年7月30日开始掘进施工，至事故发生时已施工171m（如图1所示）。
图1 事故地点示意图
BJ1001运输顺槽掘进工作面施工工艺为炮掘，巷道顶板主要为泥岩、泥质粉砂岩，底板为粉砂岩、局部为细粒砂岩。施工作业顺序为：打眼爆破（一个循环最大空顶距1.8-2m）——临时支护——出渣（使用轮胎式防爆装载机及带式输送机）——永久支护。顶部永久支护为锚索网支护，使用Ф20mm×2200mm螺纹钢锚杆，间排距为800mm×800mm，矩形布置，每排布置5根锚杆；使用Ф15.24mm×7300mm预应力钢绞线锚索，间距为3200mm，以巷道中心线为准每排布置1根锚索；顶部网片为Φ6mm×1000mm×2000 mm钢筋网，搭接长度100 mm；使用20号铁丝双股四角拧结，使用连接钩拧结不低于2圈半；帮部每排布置3根矿用Ф18mm×1600mm玻璃钢锚杆，间排距为900mm×800mm，矩形布置，网片为HBPP15-15MS护帮专用矿用塑料拉伸网。
临时支护为前探梁支护，前探梁使用3根长4米的Ф50mm无缝钢管，间距800mm，用吊环固定，吊环采用Ф18mm的钢筋焊制，吊环规格为70mm×70mm。前探梁最小控顶距为0.2m，最大控顶距为2.0m。
(二)事故经过
2019年8月13日12：30左右，延安市禾草沟二号煤矿有限公司炮掘二队队长吴东林主持召开中班班前会，当班出勤6人，班前会安排装载机司机吴小强负责掘进工作面正头出渣，皮带机司机白战兵操作带式输送机，爆破工梁晨负责爆破，班长喻家贵、支护工田万国、田枝友负责打眼和支护。13：00跟班队长吴东林和当班职工陆续到达BJ1001运输顺槽炮掘工作面，正常交接班后，开始掘进作业；16:00左右，掘进工作面进行第二个循环的炮眼打眼工作，吴东林离开工作面升井；20：50左右，第二个掘进循环出渣工作完成后，喻家贵、田枝友、田万国三人开始支护作业；由于邻近下班，田枝友在对空顶区进行敲帮问顶后提议直接挂网打锚杆支护，三人同时进入未进行临时支护的掘进工作面正头空顶区域进行钢筋网连接；21时10分左右，田枝友站在正头中部、喻家贵站在正头左侧进行第四片钢筋网片连接，田万国站在正头右侧准备用锚杆机将右侧已连好的钢筋网片撑在顶板上，这时巷道中部偏左顶板突然垮落，一块长1.50m×宽1.50m×厚0.22m的矸石将田枝友和喻家贵砸中，田枝友全身被压在矸石下，喻家贵双腿被压，侧躺在底板上，田万国随即找来带式输送机横梁管把矸石翘起，将仅压住腿部的喻家贵拉出；由于田枝友被压在石块正下方，一个人无法施救，田万国立即跑出去，叫来了夜班接班的喻家富、刘弟勤，三人共同将田枝友身上的矸石移开将其救出。22：13，田枝友、喻家贵被运至地面。
(三)事故现场
经现场勘查认定，事故发生在BJ1001运输顺槽掘进工作面正头处，距BJ1001运输顺槽巷口171m，事故现场巷道总高2.3m，巷道顶板为5-6m灰黄色泥质砂岩（如图二所示）。现场勘查时，正头空顶距约为2.2m，后部永久支护完好，四张并排连接好的钢
图二 掘进工作面地层综合柱状图
筋网片自永久支护与空顶区域分界线处垂下，覆盖整个巷道断面，空顶区巷道底部有一块约1.5m×1.5m×0.22m的大块矸石，旁边有多块不规则小矸石，均为顶部冒落矸石，上述矸石均为灰黄色泥质砂岩；矸石前部下方压一根长3m直径50mm无缝钢管（此钢管为救援时使用的带式输送机横梁管），后部有一块钢筋网片，距巷道右帮1.5m处矸石下方压一台锚杆机 。（如图三所示）
图三 顶板垮落处示意图
距事故现场5m处有10组前探梁吊环，9.2m处有3根长4m直径50mm无缝钢管（如图四所示），现场散落7根2.2m锚杆。根据事故发生后现场抢救人员描述，事故发生后田枝友被压在工作面正头的大块矸石下，身体朝右侧躺，头斜朝向巷口，脚斜朝向工作面正头，喻家贵躺在地上，双腿被压，头指向左帮（现场示意图如图五所示）。
图四 临时支护工具
图五 事故现场平面示意图
(四)人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡、1人受伤。依据《企业职工伤亡经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故直接损失152.95万元。
（一）事故信息报告及响应
8月13日21：20，BJ1001掘进工作面夜班人员喻家富向炮掘二队值班室报告事故。
21：22，禾草沟二号煤矿调度指挥中心接到电话报告后，立即向经理吴文前、安全环保科科长李荣报告，同时安排炮掘二队进行现场急救并做好护送伤员升井准备，呼叫120急救中心到井口等待救援，通知矿山兼职救护队入井救援。
21：25，经理吴文前、安全副经理张连东、生产副经理皮国强接到调度室电话后相继到达调度指挥中心。
21：40，禾草沟二号煤矿先后向延安车村煤业（集团）有限责任公司、子长县工业和煤炭局、延安市应急管理局、陕西煤矿安全监察局铜川监察分局报告事故。
22：13，子长县人民医院120急救中心医护人员在井口接到刚升井的田枝友、喻家贵，立即进行抢救，经医护人员确诊田枝友已死亡，伤者喻家贵被送往延安市人民医院救治。
（二）善后处理
延安市禾草沟二号煤矿有限公司在事故发生后成立了善后组，开展遇难人员家属安抚工作。8月20日，与遇难人员家属签订了补偿协议，善后处理工作结束。
四、事故原因
（一）直接原因
职工违章进入未采取临时支护的掘进工作面正头空顶区作业，被冒落的顶板离层矸石砸倒，导致事故发生。
（二）间接原因
1.当班班长安全意识淡薄，对职工提出的违章作业建议和行为未加制止，并参与违章作业。
2.现场安全管理混乱。一是当班跟班队长于16:00提前升井，现场安全管理缺位；二是当班盯面安检员对BJ1001运输顺槽掘进工作面现场作业监督检查不到位，未发现、制止职工违章作业行为。
3.职工安全教育培训不到位。一是矿井未认真执行安全教育培训，职工安全意识淡薄，自保互保能力差。二是作业规程学习贯彻不到位，未按作业规程规定程序组织施工。
4.矿井安全管理岗位责任制落实不力。一是执行安全生产各项规章制度不严格，安全管理松懈，安排无证安检员上岗。二是当班带班领导现场安全检查监督不严不细，对该掘进工作面巡查时未发现相关安全隐患。
（三）事故类别
五、对有关责任人员和单位的处理意见
根据事故原因调查和事故责任认定，事故调查组根据《中华人民共和国安全生产法》《