重庆南川区南平煤矿有限公司“11·1”运输事故调查报告
一、概述
2019年11月1日22时28分，重庆市南川区南平煤矿有限公司（以下简称南平煤矿）井下E5132采煤工作面发生一起运输事故，事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律、行政法规，成立了重庆市南川区南平煤矿有限公司“11·1”运输事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由重庆煤矿安全监察局渝中监察分局依法牵头组织，南川区人民政府、南川区监察委、应急管理局、煤管局、公安局、总工会派人参加，并邀请南川区人民检察院派人参加。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过勘察井下事故现场，调查询问有关人员，收集查阅相关图纸、资料，并召开事故调查分析会，查明了事故矿井基本情况、事故发生的经过和救援情况、事故发生的原因、人员伤亡及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施。
二、事故单位概况
（一）基本情况
重庆市南川区南平煤矿有限公司始建于1956年，为县属国有煤矿，2002年改制为民营煤矿，现隶属于重庆市博赛矿业（集团）有限公司，矿井设计和核定生产能力均为30万吨/年。2018年生产原煤22.3万吨，2019年1～10月生产原煤14万吨，现有职工530人，其中从事井下生产作业413人。事故发生时，矿井证照齐全、合法、有效，为独立法人单位，法定代表人为周长路。
（二）开采条件
南平煤矿井田范围由26个拐点圈定，矿区面积3.7338km2，开采标高+450m～±0m，现开采标高为+300m～+150m。矿井开采二叠系龙潭组K1煤层，属于焦煤和瘦煤，平均厚度2m，平均倾角27°。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等，煤尘有爆炸危险性，煤层自燃倾向性为III类不易自燃。
（三）开采现状
矿井开拓方式为斜井开拓，目前的生产水平为+150m水平，布置2个采煤工作面和3个掘进工作面，采煤方法为走向长壁后退式，采煤工艺为炮采，岩巷掘进工作面采用钻爆法掘进。矿井通风方式为中央分列式，排水系统为两级排水（+150m、+300m水平），主要运输系统上山为皮带运输、大巷串车提升。供电系统采用双回路供电，设有一座35kV变电站。矿井建设了“六大系统”，运行正常。
（四）安全管理情况
1.人员配备情况。南平煤矿配备了矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长等矿级领导及通防、采掘、地测、生产、安全等5个副总工程师，配备了科、队负责人和其他有关安全管理人员，均经过培训并取得安全生产知识和管理能力考核合格证。
2.机构设置情况。南平煤矿设置了安监科、生技科、地测科、通防科、机电科、调度室、采煤一队、采煤二队、掘进队、运输队、机电队、通风队、防突队、救护队、综合办等15个部门，分别明确了相应的职责。
3.制度职责制定情况。南平煤矿按规定制定有安全生产管理制度、岗位责任制等。
4.煤矿安全培训情况。南平煤矿按规定开展了全员培训、新工人培训和每年不少于20学时再培训。特种作业人员持证上岗情况为井下电工22人，瓦斯抽采工29人，探放水工14人，地面焊工32人，井下爆破员15人，监测监控工10人，防突工23人，提升机司机47人，瓦斯检查工20人，采煤机司机（掘进机司机）12人，安全检查工30人。
三、事故区域情况
事故地点位于东三采区E5132采煤工作面。工作面下标高为+235m、上标高为+300m，设计走向长530m（发生事故时已推进310m），倾斜长度122m，采高2m。工作面采用走向长壁式采煤法，炮采工作面，采用单体液压支柱配合绞接顶梁支护顶板，全部垮落法管理采空区，工作面采用刮板输送机运煤，运输巷采用皮带运输机连续运输至东三区溜煤上山上口，通过溜煤上山自溜到东三区煤仓。刮板输送机型号为SGZ630/264，其刮板机中部槽外宽为630mm，中部槽内宽为588mm，中部槽上口宽为450mm。
2019年4月，因地质条件发生变化，矿井制定了《E5132采面遇顶板破碎带的回采安全技术措施》，将采煤方式由普采改成放炮落煤，采用“二·八”作业制，早班回柱，中班回采，其工艺为：放炮落煤、挂梁、攉煤、打临时支柱、移溜和永久支护。工作面采煤方式改变后，采煤机位于工作面中上部，距刮板输送机机尾23m，断电未运行，只运行刮板输送机。刮板输送机由专人负责开、停，每间隔14m左右设有信号按钮，共设有7个信号按钮。
事故发生后，重庆煤矿安全监察局渝中监察分局、南川区煤管局对事故现场进行了勘察，形成现场勘察报告。
四、事故经过、抢险及善后情况
（一）事故发生经过
2019年11月1日14时，南平煤矿采煤二队跟班干部吴华中主持召开中班班前会，当班共38人出勤。班前会强调了安全注意事项、开工安全确认注意事项。班长陈昌全对具体工作进行了安排分工，当班主要工作为E5132采煤工作面出早班剩余煤炭、支护顶板、移刮板输送机、清理浮煤。其中，由刘大军（死者）、杨富洪、陈联平、王道林4人负责清理浮煤工作。
班前会结束后，相关作业人员陆续入井。15时40分左右，班长陈昌全、跟班队干吴华中先后进入工作面检查了作业现场安全状况。刘大军负责清理采煤机上部20m范围内的浮煤，到达工作面后，先清理了人行侧的浮煤。约22时，陈昌全安排刘大军清理刮板输送机与煤壁间的浮煤，刘大军通过刮板输送机信号向刮板输送机司机发出了停止运行信号，在跨越刮板输送机后，人行侧的作业人员发出了启动刮板输送机运行信号，刮板输送机恢复运行。22时20分左右，在采煤机附近人行侧作业的陈昌全听到刘大军呼救声，看到刘大军摔倒在运行的刮板输送机上面，迅速跑到附近的刮板输送机信号处发出了停止运行信号，然后向上去查看刘大军情况。
（二）抢险救援情况
陈昌全跑到采煤机上端头处，发现刘大军呈坐姿卡在刮板输送机与采煤机电机之间的空隙中，安全帽已被挤压破损，询问刘大军情况，听刘大军说“糟了，腿杆疼”，于是呼叫附近作业人员共同救援，王承红和冯再惜闻声赶到，一起将刘大军救出并抬到人行侧，陈昌全、王承红、杨文德、许元木等人将刘大军运至E5132风巷，然后由任治华组织赵华明、王承红、杨文德用矿车将刘大军推到+300m东大巷位于9#石门处，机车司机苏朝海和跟车工杭家明到9#石门用机车将刘大军运到+300m下车场，由运输队曾小强通过绞车将刘大军提到+495m水平，由曾小强开机车将刘大军运到+495m下车场，最后由绞车司机曾小强通过一级提升斜井将刘大军提到地面，于11月2日0时20分将刘大军运送出井，已经提前到达的救护车将伤者刘大军送往重庆宏仁一医院抢救。11月2日2时，刘大军经抢救无效死亡。
（三）事故报告情况
11月1日22时28分，南平煤矿地面调度室接到井下事故报告；南平煤矿按规定向南川区煤管局进行了电话报告，南川区煤管局向重庆煤矿安全监察局渝中监察分局进行了电话报告。渝中分局按规定向重庆煤监局进行了报告。
（四）善后处理情况
经调查，事故造成1人死亡。死者刘大军，男，42岁，攉煤工，工龄1年，经矿全员安全培训考核合格。事故发生后，南平煤矿按规定与死者家属通过协商达成赔偿协议，由煤矿一次性赔偿家属丧葬补助金、一次性工亡补助金、一次性人道主义抚慰金共计119.9156万元。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
当班采煤工作面攉煤工刘大军安全意识淡薄，违反采煤工作面作业规程和安全技术措施的规定，违章跨越正在运行的刮板输送机，在跨越时不慎摔倒，被刮板输送机拖行至采煤机电机处受撞击和挤压而受伤致死。
（二）间接原因
1.现场安全管理不到位。矿井现场相关安全管理人员未认真履行岗位安全管理责任，未及时发现和制止工人的违章行为，未认真督促现场职工落实安全规章制度和操作规程。
2.安全监督检查不到位。矿井现场安全监督检查不到位，采煤二队中班长期无安全检查工监督检查现场安全，事故当班矿级带班领导未认真督促现场管理人员履行隐患排查和反“三违”职责。
3.安全教育培训不到位，作业人员安全意识差。现场作业人员、现场管理相关人员均知晓矿井关于跨越刮板输送机的相关规定，但现场仍然存在跨越运行中的刮板输送机的习惯性违章行为。
经调查分析认定，这是一起运输事故，事故性质为生产安全责任事故。
（四）事故调查中发现的其他违法违规行为
1.未如实记录安全生产培训情况。煤矿提供的刘大军入职培训资料记录中显示，在2018年9月14日由陈万勇负责8时至12时15分共4学时的安全培训。查阅2018年9月下井记录，陈万勇在2018年9月14日8时30分至11时在井下作业。
2.刮板输送机未按规定安设通讯装置。经现场勘察发现，E5132采煤工作面刮板输送机未按《煤矿安全规程》规定安设通讯装置。
对以上在事故调查过程中发现的煤矿安全生产违法违规行为，建议由渝中监察分局依法立案调查，并依法实施行政处罚。
六、责任认定及处理建议