2015年辽宁省葫芦岛市连山钼业兴利矿业有限公司“12.17”火灾事故
2015年辽宁省葫芦岛市连山钼业兴利矿业有限公司“12.17”火灾事故
一、基本情况：
2015年12月17日12时左右，辽宁省葫芦岛市连山钼业兴利矿业有限公司一在建矿井副井电焊作业时发生的火灾，导致17人死亡。
二、原因分析：
（一）直接原因：
兴利公司风井井巷钢支护施工过程中，作业人员在电焊作业时弓燃木背板，致使用于接帮和接顶的木背板燃烧，产生的一氧化碳等有毒有害气体经风井与副井之间的日巷和冒落的老空区形成的漏风通道进入副井，造成人员伤亡。
（二）间接原因：
1.兴利公司未落实企业安全生产主体责在任，安全管理祝乱。一是建设期问擅自采矿。兴利公司在未取得安全生产许可证、井巷修复工程未究工的情况下擅自采矿，以建代，采、边建边采。二是无资质施工。兴利公司作为项目建设方，名义上与施工方和监理方签订了合同，但实际上并未履行合同，也未通知施工方和监理方进场，在自身没有资质的情况下自行组组织施工，且未制定施工方案和安全措施。三是未按设计施工。兴利公司在未得到设计单位书面同意的情况下，在井建施工过程中擅自将设计中巷道支护方式由混凝土支护改为钢支护；新据进道均未按初步设计》要求施工；在未完成地表帷幕注浆、居民搬迁、地面充填站建设及充填系统工程的情况下，擅自在+30m标高以下施工。四是安全管理混乱。兴利公司未按规定为从业人员配发必备的劳动防护用品；入井人员未携带自救器；未严格执行出入井登记管理制度，发生事故后难以核井下实际人数；生产安全事故应急预案未按规定备案，未定朋组织应急演练；日常安全查流于形式，安全隐患排查不到位；部分提升设备未经检测合格便投入使用；作业人员未
按规定乘坐矿用人行车上下井；井下动火作业没有执行“动火作业票“”制度；施工作业过程中违章作业、违章指挥现線大量存在。五是无证上南。兴利公司的部分企业负责人、安全管理理人员未经安全生产培训，没有通过安全监管部门考核合格，部分特种作业人员未取得特种作业操作证上岗作业。六是安全培训教育不到位。兴利公司安全培训工作流于形式，大部分工人未经培训上岗，培训学时未达到规定要求；工人安全意识淡源，对作业现场的安全隐忠和危险源认识不到位，对违章作业可能带来的严重后果认识不足。七是未及时报告事故、盲目组织施。兴利公司在事故发生3个多小时后才向当地安全监管部门报告，耽误教援有利时机；在事故发生后没有在第一时间撤出井下所有作业人员，盲目组织施救，致使此次火灾事故造成重大人员伤亡。八是未按照《劳动法》规定用工。兴和利公司在没有与从业人员签订劳动合同，未依法参加工伤保险或安责险、未为从业人员缴纳保险费的情况下，擅自组织从业人员入矿作业。
2.钼业集团对兴利公司管理流于形式，安全监督检查、指导不力。一是未能及日时发现兴利公司矿井基建期自行组织施工、未按《初步设计》>要求组织施工、擅自采矿、未按照《劳动法》规定用工、未落实企业安全生产主体责任、安全管理祝乱等问题。二是对兴利公司开展安全隐忠排查工作督促、查查、指导不力，致使兴利公司存在重大安全隐患。三是对兴利公司疏于管理。虽与兴利公司签订了《经营管理协议》，未按《经营管理协议》规定对兴利公司高管人员进行安全教育培训，对兴利公司负责人末通过安全监管部门考核合格失察，贯彻执行国家有关法律法规、规程和和标准情况监督指导不到位，致使兴利公司管理視乱。
3.杨矿公司爆破施工组织混乱。一是违反《爆破工程施工合同》规定，为兴利公司基建工程未按设计施工、边建设边采矿实施爆破作业；二是对公司爆破人员安全培训教育不到位：三是兴利公司副井井下爆破人员对当班剩余爆炸物品未清退，违规储存在井下临时保管箱内。
4.连山区安全生产监管局组织开展非媒矿山安全生产监督極查工作措施不力，对兴利公司的检查工作流于形式，部分应该查的内容没有查到位，查中未能发现兴利公司安全生产方面存在的诸多问是题，对检查发现的问题督促整改落实不到位，对兴利公司存在的事故隐患和安全管理乱问是题失察。
5.葫芦岛市安全生产监管局组织开展非媒矿山安全生产监督権查工作不到位，未将兴利公司列入本部门年度安全生产监管执法工作计划，工作存在漏河。待别别是2014年11月以来，接到君群众关于兴利公司采矿危及村民安全问问题的举报反映后，也未组组织开展对兴利公司进行安全生产监督检查。对连山区安全生产监管局组织开展对兴利公司安全生产监督检查工作督促指导不到位。
6.连山区人民政府对连山区安全生产监管局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作督促指导不力，对连山区安监局组织开展对兴利公司安全権查不到位的问题失察。
三、防范措施：
（-）初实薄企业安全生产主体声任。钼业集团、兴利公司要切实落实安全生产主体任，严严格执行“五落实五到位”期定，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任层层落实到位；落实非煤矿矿山企业领导带班下
井制度，强化现场管理，严禁违章指指挥、违章作业；扎实开展安全隐患排排查治理，落实“四个消单”管理制度，及时消除重大隐患，严防事故发生。
（二）初加强然合山的安全脸。国有资产经营公司、钼业集团要加强对兴利公司等整合后周边小矿山的安全管理工作，督促建立完善安全管理机构和技木管理体系；督促建设监理、施工、设讠计单位落实相关责任，严禁违法组织生产。萄芦岛市、连山区政府及相关部门要加大对基建矿山的安全监管力度，杜绝边建设边生产、未经验收擅自生产的行为。
（三）强化靠告应意程。钼业集团、兴利公司要严格执行事故报告制度，一旦发现重大险情或事故，要按照有关规定及时报告，严禁违章指挥、盲目施救，防止事故扩大。要制定和完善事故应急预案，有针对性的组织应急知识培训，定期组织演练，切实提高从业人员的安全防范意识和应急处置能力。必须为作业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品。地下矿山企业必须为井下每个班组配备有毒有害气体检溯服警仪，入井人员必须随身携带自救움器，未按规定配备的立即停产整改。
（四）扎实做好非煤矿山防火和通风安全管理。铝业集团、兴利公司要切实突出安全生产重点，加加强防火和通风安全管理工作。严格执行“动火作业票”制度，制定安全技术防范措施，履行审批手后方可实施。要坚决淘汰国家明令禁止使用的非阻燃动力线、照明线、输送带、风简等设备设施，主要井巷禁止使用木支护。完善井下通风设施，加强矿井空气质量监测，严禁无风、镜风、循环风冒险作业。
（五）加强教育培训，提高安全意。钼业集团、兴利公司要加强对从业人员的教育培训力度，+增强培训的实效性，不断强化从业人员的安全意识和自我保护能力；严格执行安全生产法律、法规及安全操作规程，杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律等行为：建立健全全生产哭机制，加加强安全生产直传教育，形成良好的安全生产氛围
（六）强化对民用爆炸物品的管控力度。公安机关要加强对备案的爆破作业项目的管理切实履行对爆破作业单位主要负责人、爆破技术负责人及爆破作业人员的安全教育和业务培训，严格执行く民用爆炸物品安全管理条例》相关规定，强化对民用爆炸物品购买、运输和爆破作业的安全监督管理，监控民用爆炸物品流问，对本级审批的爆破作业项目进行现场监管加强对民用爆炸物品从业单位安全生产工作的極查，发现问题及时整改，消除事故隐患。
（七）强化监管责任落实。安全生产监督管理部门及其他负有安全生产监管职责的的有关部门，要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全的原则，认直履行职责，严格把关；：要加强对执法人员的培训，提チ升执法能力，提高安全监管执法的范化和专业化水平；认直履行执法计划，加加强对矿山等高危行业的监管力度。特别是对发生事故的企业，要増加检查频次，对非法违法、违章指挥、违章作业行为严管重罚，对不具备安全生产条件的企业，坚决停产整顿对停产整顿期间生产的或整顿后仍然达不到安全生产条件的矿山，提请当地人民政府予以关切实履行好政府安全生产工作责任。葫芦岛市、连山区人民政府要认真吸取“12·17”事故教训，坚决贯彻落实近平总书记、李克强总理等中央领导同声和李希书记、陈求发省长等省委、省政府领导同志关于安全生产工作的一系列重要指示青神，坚持“党政同责岗双责、失职追责”，落实“五级五盖”，牢固树立以人为本的安全发展理念，决不能以牺牲人的生命为代价来换取经济发展。要加强领导、强化措施、突出重点，督促企业落实安金生产主体责任，从根本上改善非煤矿山安全生产条件，提高安全保障能力。