四川省川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿“10.26”较大顶板事故调查报告
2019年10月26日10时28分，四川省川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿（以下简称石屏一矿）13619上综采工作面在过断层期间发生一起较大顶板事故，造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失721万元。
事故发生后，应急管理部、国家煤矿安监局和四川省委、省政府领导作出了指示批示；省应急管理厅、四川煤监局有关领导，泸州市委市政府、古蔺县委县政府主要领导第一时间赶赴事故现场，组织指导抢险救援工作。截至10月28日3时08分，搜救出1名受伤人员、6名遇难人员，抢险救援工作结束。
依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（川委发〔2017〕21号）的相关规定，在征求泸州市人民政府意见后，10月28日四川煤监局会同省应急管理厅、四川煤监局川南分局、泸州市应急管理局、市公安局、市人社局、市总工会、市国资委，成立了石屏一矿“10·26”较大事故调查组（以下简称事故调查组），邀请泸州市纪委监委参与事故调查。事故调查组下设有综合组、责任组和技术组，并聘请5名相关专业的专家组成专家组参加事故调查技术鉴定工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了相关责任人员的责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
（一）企业基本情况
石屏一矿隶属四川省古叙煤田开发股份有限公司（以下简称古叙煤田公司）。古叙煤田公司是2008年12月组建的一家省属国有煤炭企业。为推动泸州煤气化园区建设，2015年9月，省政府决定将古叙煤田公司从省国资委整体划入泸州市管理，四川煤气化有限责任公司（以下简称四川煤气化公司）持有其99%的股权，泸天化（集团）有限责任公司持有其1%的股权。古叙煤田公司和四川省川南煤业有限责任公司实行一套班子两块牌子。
古叙煤田公司的党政主要负责人分别是董事长、党委书记许开华，总经理、党委副书记（兼四川煤气化公司副总经理）谭友定。公司内设有生产技术管理部、通风防突部、安全监督管理局等安全生产管理部门。该公司下辖有4处生产矿井，即筠连矿区鲁班山北矿，古叙矿区石屏一矿、宏达煤矿、观文煤矿，核定生产能力合计345万吨/年。
（二）矿井基本情况
1.矿井概况
石屏一矿位于泸州市古蔺县石屏镇向顶村。矿井于2007年12月15日开工建设，2012年8月15日建成投产，其核定生产能力为120万吨/年，2019年矿井原煤产量计划为85万吨，1-9月实际生产原煤40.07万吨。该矿瓦斯等级为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为极复杂，煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘均无爆炸性。该矿证照齐全，均在有效期内。该矿安全生产标准化等级为二级。
该矿的主要管理人员有董事长、党委书记黎兴强，代理总经理、代理矿长、党委副书记郑思亮，总工程师戴英健，分管安全副矿长（兼安监处处长）李明文，分管生产副矿长白云，分管机电副矿长李崇，以及负责采掘、通防、地测、机电和安全的副总工程师各1名。
该矿设置有安监处、生产部、通防部、地测部、机运部、调度室等安全管理机构，配备有相关管理人员。矿井下设有采煤队2个，掘进队7个，安装队、机电队、运输队、运转队、通风队、瓦斯队、抽采队各1个。本次发生事故的安装队是在原采煤一队的基础上，从掘进五队分两批调入30人后于2019年10月3日组建的。
2.开采条件
石屏一矿井田位于古叙矿区古蔺背斜西翼的古蔺矿段中部，地层走向北东，倾向北西，地层倾角一般15°～40°。井田内共有8个可采煤层，其中C19上、C19、C24等3个煤层全井田可采。从上往下C19上、C19、C243个煤层的层间距分别为3.44m、17.44m；C19上平均煤厚1.5m，C19平均煤厚1.7m，C24平均煤厚1.2m。煤层平均倾角17°。目前该矿只开采这3个煤层。矿井处于龙山断层发育带与高笠笆～铁索桥断层发育带之间，地质构造复杂。
3.生产系统情况
石屏一矿采用平硐+斜井混合开拓方式，矿井划分为三个水平，现开采的一水平（+435m～+973m）划分为3个采区。井下共布置有3个综合机械化采煤工作面和13个掘进工作面。矿井采用35kV双回路供电，地面变电站将35kV降为10kV后，分别向主要通风机房及井下中央变电所供电。矿井采用分区式通风方式，机械抽出式通风方法，矿井总进风量为16448m3/min ，总回风量为16591m3/min。在+435m主平硐和+939m回风斜井的地面各建有1个固定瓦斯抽采站。矿井建设有DH-2000型通讯系统、KJ90X型煤矿安全监控系统、KJ251A型人员位置监测系统、供水施救系统、压风自救系统和紧急避险系统等“六大系统”。
（三）事故工作面基本情况
13619上综采工作面位于一水平13采区西翼19上煤层第三区段，工作面上段位于13624采空区对应的卸压区。该工作面在事故前的采掘活动中已揭露出14条隐伏正断层。事故前工作面内距下口22.5～69m范围出现了3条正断层，对工作面顶板造成了较为严重的破坏，特别是F3619g2和F3619g3断层使工作面第26#～46#支架段煤岩层整体上升形成地垒构造，给生产带来严重影响。C19上煤层伪顶为灰色薄层状泥岩，平均厚度0.4m；直接顶为灰色、层面平整的砂质泥岩，坚固性系数2～4，平均厚度4.7m。受断层影响，顶板岩体完整性差，易冒落，属稳定性差的顶板。C19上煤层位于二叠系上统长兴组下方51.15m处，长兴组岩溶、裂隙较发育，以裂隙含水为主，泉井流量0.37～1.74L/S，为岩溶裂隙含水层。
13619上综采工作面走向长475m，倾斜长145.5m，煤层平均厚度1.5m，平均倾角15°，采用综合机械化采煤法。工作面安设有97架ZY2800/09/21型掩护式液压支架（从下往上编号）。为避开开切眼前方工作面下部的3条断层，该矿在开切眼内距运输机巷59m平行机巷向前布置了一条长49m的抬高机巷。同时在抬高机巷前端与运输机巷之间布置了一条联络巷，兼作下段工作面的开切眼。
（四）事故工作面的生产及隐患处置情况
13619上综采工作面于2019年7月25日开始回采，生产队伍为安装队（原采煤一队）。因生产人员不足，工作面推进缓慢，至 8月25日才推进至抬高机巷联络巷。工作面采到下段开切眼后停止推进，将上下两段工作面的液压支架和刮板运输机进行对接，因上下两段工作面不平行（夹角超过6度），该项工作进展不顺利，直到9月2日才完成。这期间因工作面未推进顶板压力显现增大，导致工作面43#～45#支架被压至采煤机不能通行。
9月3日该矿制定了专门措施，采取扩帮、沉底、拉架等措施处理被压死的支架，在处理的过程中，被压死支架的范围不断扩大；41#～45#支架、58#～62#、16#～50#支架先后被“压死”（支架立柱无活动余量）。这之后，该工作面共3次一直在反复处理被“压死”支架。9月8日工作面26#～35#支架段顶板出现淋水，9月中旬40#～44#支架段顶板出现淋水，10月14日淋水明显增大（全工作面涌水量达10.8m3/h）。到10月26日发生事故时，工作面煤壁由上往下已扩刷至38#支架，由下往上扩刷至32#支架，还剩余5架支架长度未扩刷。从9月3日至10月26日早班，该面共计53天未正常推进。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年10月26日早班，石屏一矿井下共出勤275人，当班带班矿领导为安全副总工程师吴飞。发生事故的13619上综采工作面共出勤20人，由安装队副队长徐正元跟班管理现场安全生产，该矿还安排了调度室主任宋以均到该工作面蹲点监督安全工作。该工作面当班的工作任务是扩刷煤壁、支护顶板及出煤矸工作。徐正元等18人7时10分到达13619上综采工作面，另2名矿工因领取火工品随后入井。当班的工作分工是，班长唐忠贵带领7人在工作面下段（32#支架以下）作业，张远飞等3人负责在工作面机巷负责开运输设备；另一名班长黄光其带领其余7人在工作面上段（38#支架以上）及回风巷进行顶板加固等作业。
9时12分后，因机巷桥式转载机发生故障，溜子司机张远飞叫班长唐忠贵到机巷处理溜子故障；其余人员仍在工作面继续作业。约10时10分，工作面上段37#与38#支架顶梁前端出现漏矸（开始时漏矸量不大，且无淋水)，副队长徐正元随即用语音喊话器通知机巷的人员启动刮板输送机运矸，随后带班矿领导吴飞也抵达工作面上段作业现场。10时28分，37#与38#支架顶上突然出现“轰轰轰”响声，背顶的木料也发出“吱吱”声响。在现场的带班矿领导吴飞迅速指挥作业人员向上撤离，当作业人员撤离到42#支架处时，37#和38#支架顶上大量的水石混合物突然溃入采煤工作面，并往上逆流至39#支架处，同时快速向工作面下方流去，导致正在工作面下段作业的7名作业人员被困。当徐正元撤离至47#支架时，他用该处的语音喊话器通知下段的人员立即撤离，这时7名作业人员已经被困失联。
（二）事故报告情况
10月26日10时31分，徐正元等人撤离到了工作面回风巷的电话机处，他们立即向矿调度室汇报了工作面发生事故的情况。10时33分，矿调度室立即向矿领导报告了事故情况。10时37分，石屏一矿向古叙煤田公司调度室报告了发生事故的情况，古叙煤田公司立即向泸州市应急管理局和四川煤监局川南分局报告了事故情况；四川煤监局川南分局接到事故报告后立即上报。
（三）应急处置情况
事故发生后，石屏一矿立即启动应急救援预案，并下达了撤出井下作业人员的指令。
接到事故报告后，应急管理部、国家煤监局和四川省委、省政府领导做出指示批示。省应急管理厅、四川煤监局有关领导，泸州市委市政府、古蔺县委县政府主要领导第一时间赶赴事故现场，组织指导抢险救援工作。在救援指挥部的统一领导下，泸州市矿山救护队、叙永县矿山救护队、古叙煤田公司救护队及驻矿救护中队共70名救护指战员及石屏一矿其他150余名工人共同参与了事故救援。救援队伍分三个班轮流连续作战，截至10月28日3时08分，搜救出全部7名被困人员，其中1名被困人员（罗兰成）成功获救，其余6名被困人员（庞地平、罗永才、雷光二、卜永刚、吴世友、魏平飞）不幸遇难。
整个救援工作做到了响应及时、组织有力，专业救援、科学救援，处置有序、保障到位的要求，没有发生次生灾害事故。
（四）善后处理情况
截止2019年11月2日，6名遇难者善后工作已处理完毕；受伤的罗兰成已无生命危险，目前正在西南医科大学附属医院进行康复性治疗，当地社会秩序稳定。
（一）事故现场勘查情况
13619上综采工作面垮漏的以细碎煤矸为主的水石混合物充填堵塞了8#～37#支架顶梁下方空间（长度约45m），垮漏物向上逆流至39#支架下方，1#～7#支架下方因采煤机的阻挡无垮漏物堆积。据测算，垮冒煤矸体积约为256m3。事故后工作面回风流中T1瓦斯探头监测到的最大CH4浓度为2.11%（因为通风断面减小，风流减少所致），无瓦斯异常涌出现象，未监测到CO。事故后的10月26日中班实测工作面涌水量为17.0m3/h，与事故前无明显变化。工作面机巷和风巷设施、设备完好。
（二）事故类别
四、事故原因及性质
（一）直接原因
13619上综采工作面受地质构造、应力叠加、生产组织等因素影响未能正常推进，导致部分液压支架被“压死”。支架上方破碎的砂质泥岩在断层裂隙水长时间的浸泡下发生软化离散，稳定性降低。作业人员在采用扩帮、卧底的方式处理被“压死”支架的过程中，支架上方