山西阳泉盂县跃进煤业有限公司“1.27”其他事故调查报告
山西阳泉盂县跃进煤业有限公司“1.27” 其他事故调查报告
2019 年 1 月 27 日 10 时 50 分，山西阳泉盂县跃进煤业有限公司 15509 回风顺槽距切巷 110m 处发生一起其他事故，死亡1 人，直接经济损失 91.5 万元。
事故发生后，阳泉市委市政府领导非常重视，作出重要批示。依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》 和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，山西煤矿安全监察局阳泉监察分局于 1 月 28 日组织阳泉市公安局、阳泉市煤炭工业局、阳泉市总工会、盂县人民政府等有关单位成立了山西阳泉盂县跃进煤业有限公司“1·27” 其他事故调查组
（以下简称事故调查组），同时邀请盂县纪委监委派员参加。事故调查组下设技术、管理和综合组。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效的基本原则，通过现场勘察、调查取证、技术分析、综合认定， 查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定 了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议， 以及防范和整改措施。
一、 事故单位基本情况
（一） 主体企业基本情况
山西晋盂煤业(集团)有限公司成立于 2009 年 10 月，位于阳泉市盂县藏山北路，由盂县人民政府出资设立并授权委托盂县财政局履行国资出资人职责，注册资本 4.67 亿元，公司性质为国有独资有限责任公司。2009 年 11 月经省政府批准为阳泉市煤矿兼并重组整合的 11 个主体企业之一。该公司以煤炭为主导产业， 以贸易物流、生态种植养殖、铝矾土开采、旅游开发为辅助产业。
该公司现拥有 14 个子公司。其中全资子公司为 1 个，绝对 控股（股份在 51%以上）子公司 9 个，相对控股（股份低于 51%） 子公司 4 个，山西阳泉盂县跃进煤业有限公司为绝对控股子公司。
目前该公司正常生产的矿井 5 座：东坪煤业（生产能力 120万吨/年）、跃进煤业（生产能力 120 万吨/年）、石店煤业（生产能力 90 万吨/年）、路家村煤业（生产能力 60 万吨/年）、辰通煤业（生产能力 60 万吨/年）；新建矿井 1 座：坤宁煤业（生产能力 120 万吨/年）；停工停产矿井 4 座：兴发煤业（生产能力 60万吨/年）、众诚煤业（生产能力 60 万吨/年）、清城煤业（生产能力 60 万吨/年）、南湾煤业（生产能力 90 万吨/年）。安全生产许可证证号（：晋）MK 安许可证字〔2018〕DQ019Y2B1，有效期从 2018 年 2 月 3 日至 2021 年 2 月 2 日。营业执照统一社会信用代码：91140322680225720D，营业期限从 2008 年 9 月 24日至 2036 年 9 月 23 日。
该公司按照《公司法》和法人治理结构，设有董事会、党委会、监事会、经理层、纪律检查委员会、工会委员会等经营管理 体系和法人治理结构。下设生产技术部、安全监察部、经营管理 部、财务资产部、人力资源部、党群工作部、法律审计部、工程管理部、行政管理部、调度指挥中心、政策研究室。
（二） 煤矿基本情况
1. 矿井基本情况
山西阳泉盂县跃进煤业有限公司（以下简称跃进煤业）位于阳泉市盂县路家村镇滴水崖村，隶属于山西晋盂煤业（集团）有 限公司，地方国有煤矿。跃进煤业前身为跃进煤矿，成立于 1958 年，2009 年由山西省煤矿企业兼并重组整合领导组办公室以晋煤[2009]73 号文核准为兼并重组整合保留矿井，更名为山西阳泉盂县跃进煤业有限公司，属股份制有限公司，山西晋盂煤业（集团）占股份 51%，盂县城镇集体工业企业联合社占 49%。
矿井设计生产能力 120 万吨/年，核定生产能力 120 万吨/ 年。井田位于沁水煤田东北端，井田面积 4.7851k ㎡，井田保有煤炭资源储量为 3586 万吨，可采储量 437 万吨，矿井设计服务
年限为 5.4 年。该矿于 2012 年 2 月开工建设，2013 年 9 月竣工投产，属生产矿井，经济类型是有限责任公司。矿井安全管理机 构健全，采掘队组为本矿自有，销售为集团公司统一销售。
该矿安全生产管理机构健全，成立了以总经理为首的安全生产委员会，设置有四部三室一中心，分别为安全部、生产技术部、通风部、机电部、调度室、地测防治水办公室、安全生产标准化 办公室、信息监控中心。该矿董事长王怀宝，总经理尹建兵，生 产副总经理韩庆，安全副总经理郭军财，总工程师韩兴华、机电 副总经理王林贵，通风助理梁金锁。
2. 矿井开采自然条件 井田构造形态总体为一宽缓的背、向斜组合构造，其中北中部为背斜构造区，南部为向斜构造区。井田内发育 2 条断层和20 个陷落柱。批准开采 8#-15#煤层，现开采 15#煤，15#煤层倾角一般为 2°—5°。15#煤为井田稳定可采煤层，位于太原组下部。15#煤厚度为 6.95～8.60m，平均 7.92m，含 1 层夹矸，煤层结构简单。15#煤直接顶为泥岩；老顶为 K2 灰岩；底板为砂质泥岩。截止 2018 年底 15#煤层保有储量 3586 万吨。该矿为高瓦斯矿井，水文地质类型划分为中等；15#煤层自然倾向性鉴定等级为Ⅲ级,属不易自燃煤层，煤尘有爆炸危险性。
3. 矿井各生产系统情况
（1） 开拓开采系统：
矿井采用斜井开拓，现布置有主斜井、副斜井、回风斜井 3 个井筒。井下布置有一个水平，为+858 水平。井田内现有一个采区（五采区）。
15#煤层现布置有 1 个综采工作面（15504 综采工作面），暂无掘进工作面。回采工艺为走向长壁后退式综采放顶煤，采用液压支架支护，全部跨落法管理顶板。煤巷掘进方式为综掘，支护 形式为锚杆、锚索、锚网联合支护。
（2） 通风系统：
矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。进风井为主斜井、副斜井；回风斜井为专用回风井。主要通风机为FBCDZ-№20/B 型轴流式通风机，一台运行，一台备用。
（3） 供电系统：
矿井工业场地内建有 35/6kV 变电所一座，一回 35kV 电源架空引自秀水站 110kV 变电站 35kV 出线，另一回 35kV 电源架空引自温池站 220kV 变电站 35kV 出线。由地面 35kV 变电站以双回路6kV 电压供井下用电。井下+860 水平大巷建有一座中央变电所。
（4） 提升运输系统：
副斜井安装 JK-2/30X 型矿井提升机，提升方式为单钩串车提升，担负着辅助材料运输任务。副斜井安设RJKZ45-35/1200u(A) 型大坡度可摘挂式抱索器架空乘人装置，担负矿井人员升降。主斜井安装 DTⅡ-1000 型胶带输送机一部，长度 630m，担负矿井原煤提升。井下辅助运输为调度绞车。
（5） 排水系统：
矿井在主斜井井底车场附近设有主排水泵房和主副水仓，主副水仓容积均为 500m3。水泵房安装有 DF155-30×7 型排水泵 3 台，一台运行、一台备用、一台检修。矿井现最大涌水量为 79m3/d,正常涌水量为 57m3/d。
（6） 安全避险六大系统情况：
该矿在井底车场附近布置有永久避难硐室，15504 综采工作面和 15510 切巷附近分别布置一个 KJYF96/10（A）移动救身舱。矿井配有 KJ90X 煤矿安全监控系统、KJ128A 型人员定位系统、KT105A 型无线通讯系统和 KXT23 型井下数字语音广播系统。供水施救系统和压风自救系统均在所有避灾路线配设有管路，安设了三通和阀门。工作面配有 ZYJ 型矿用压风自救装置和 KGS—2 型矿用供水装置。安全避险“六大系统”运行正常。
4. 矿井持证情况： 采矿许可证证号：C1400002009111220044315，有效期从2012年 11 月 14 日至 2021 年 11 月 14 日；安全生产许可证证号：（晋）MK 安许证字[2016]D110Y1，有效期从 2016 年 10 月 20 日至 2019年10 月19 日；营业执照统一社会信用代码：91140000558747365R，营业执照长期有效。 （三） 事故发生区域情况 15509 回风顺槽全长 407m,巷道断面呈矩形，净宽 4.2m，净高 2.5m，净断面 10.5m2,巷道支护方式为锚索、锚杆、钢带、金属网联合支护。顶锚杆选用 0.018m×2.5m 的铁锚杆，间距 1.2m、排距 1m，每排 3 根;帮锚杆选用 0.016m×1.6m 的树脂锚杆，间距 1m，排距 1m，每排 2 根；锚索选用 0.01524m×8m 型，每排 1根、排距 1m。15509 回风顺槽南帮共布置三趟管路，由上到下分别为供水管路、压风管路、排水管路，管壁外边缘距离均为0.25m， 管壁外边缘距煤帮 0.23m。供水管路距顶 1m，排水管路距底 0.7m； 15509 回风顺槽北帮距顶 0.17m 处吊挂着间距为 0.13m 的四趟线路挂钩，由上到下依次为：第一趟监控线、光缆、胶带信号线， 第二趟绞车信号线，第三趟刮板输送机动力线，第四趟掘进机专用电缆线。15509 回风顺槽底板辅设 18kg 单轨，轨距 0.6m，轨道中心距北帮 1.2m。
在 15509 回风顺槽内距切巷 110m 处停放一台 EBZ-132 型掘进机。该掘进机停放在局部地段为下坡的中部，坡长 91m，坡度约为 8°-10°，掘进机处于下坡方向停放，掘进机全长 9.1m， 高 1.5m。掘进机机身距南帮管路最大 0.23m，最小 0.12m，距北帮 1.74m。掘进机机尾利用木梁盘挂有 35 圈掘进机专用电缆线， 长约 120m。南侧轨道顺巷分别铺设长为 1.2m 的枕木 5 根，掘进机前部北侧履带碾压在顺巷枕木上，后部北侧履带距道轨0.13m。 掘进机前后无杂物，机身两侧无突出部位。掘进机处巷道北帮锚杆外露最小 0.01m,最大 0.04m。
二、 事故发生经过及应急处置情况
（一） 事故发生经过
2019 年 1 月 27 日前班入井人数共计 109 人，其中跟班领导郭军财 1 人、调度室 2 人、安全部 2 人、机电部 4 人、通风部 5人、信息中心 3 人、生产技术部 4 人、通风队 10 人、抽放队 8人、坑口领导 3 人、检修队 18 人、掘进队 25 人、机电队 19 人、杂工队 5 人。班后自行出井 108 人。
2019 年 1 月 27 日 7 时 30 分，坑口主任赵保清在坑口会议室组织召开坑口班前会。7 时 40 分，赵保清留下班组长李宝军、工人赵新平、郝计云、胡宝红、付良栋、付建业、赵二元、郝妹成和安全员付海虎召开会议，安排 15509 回风顺槽掘进机搬迁作
业。会上，赵保清组织学习了 15509 回风顺槽搬迁掘进机安全技术措施，强调了安全注意事项，安排李宝军负责掘进机搬迁工作的组织协调。8 时 30 分，李宝军带领工人从人行井坐猴车下井。9 时左右，当班工人陆续到达了 15509 回风顺槽距切巷 350m 停放掘进机处。李宝军对现场工人进行了分工：胡宝红负责掘进机后侧北帮电缆，赵新平负责掘进机后侧南帮风水管，郝计云负责掘进机前侧南帮的风水管，付良栋负责掘进机前侧北帮电缆，掘进机司机赵二元负责查看掘进机前方的顶板，掘进机司机付建业负责开掘进机，安全员付海虎负责现场安全。安排完工作后，由赵新平和胡宝红先将掘进机后方的电缆从北帮电缆挂钩摘下，摘20m 放在地上，前方的两个人负责铺板，确认安全后掘进机开始前行，前行 7-8m 盘一次，重复了十多次。10 时 30 分左右，掘进机开到了 15509 切巷约 150m 处停下。停机后胡宝红和赵新平将掘进机后面拖在地上的电缆盘到掘进机尾部，然后再将挂在北帮的电缆从挂钩上取下放在地上，付良栋和郝计云把掘进机履带压过的木板从后面倒到掘进机履带前面，以备掘进机前进。一切工作准备就绪后，李宝军就进行安全确认，先向后方的胡宝红喊话是否退到安全距离内，胡宝红回答后方人员已退到安全范围， 然后李宝军又向前方的付良栋询问是否退到安全范围内,付良栋回答说准备就绪，已到安全范围。李宝军拿头灯照了照后方，确定好工人们的位置，又询问了副司机赵二元顶板是否安全，赵二元回答顶板安全，他已退到安全范围。安全员付海虎确认掘进机可以开动，李宝军就给付建业下达开动掘进机的指令。掘进机启动以后李宝军通知赵二元照看好顶板上方。10 时 50 分，付良栋发现机尾胡宝红进入掘进机附近，并直扑向掘进机方向，立刻向付建业晃灯示意停机。掘进机走了不到一米停机，胡宝红摔了一跤倒地，付良栋向胡宝红方向走去，看见胡宝红往起爬，但是没有爬起来。当时胡宝红跌倒时头部靠近机组尾部。付良栋过去后把胡宝红扶着坐起，问胡宝红什么情况，胡宝红说疼。此时胡宝红的头灯在正前方地上扔着，安全帽在前方，胡宝红右脸擦破， 右耳朵上方有血窟窿。
（二）事故报告情况 1 月 27 日 12 时 13 分，跃进煤业调度室主任贾卫明在矿主要负责人安排下向盂县煤炭工业局调度室电话汇报事故情况，称 跃进公司井下发生一起一人重伤事故。盂县煤炭工业局于 12 时44 分开始依次向阳泉市煤炭工业局、盂县人民政府、山西煤矿安全监察局阳泉监察分局、阳泉市安全生产监督管理局电话汇报事故情况。13 时 4 分，跃进煤业调度室主任贾卫明在主要负责人安排下向盂县煤炭工业局调度室第二次电话汇报事故情况，称伤者于 12 时 58 分经盂县人民医院抢救无效死亡。盂县煤炭工业
局于 13 时 10 分开始依次向阳泉市煤炭工业局、盂县人民政府、山西煤矿安全监察局阳泉监察分局、阳泉市安全生产监督管理局电话汇报事故情况。
（三）事故应急处置情况 付良栋扶着胡宝红并询问伤情，胡宝红喊疼。李宝军也蹲下身子叫胡宝红，胡宝红只是说疼，李宝军看见胡宝红右侧脸部有擦伤，右头部也有伤，问他能不能动，他说能。李宝军就安排赵二元和郝计云制作简易担架，安全员付海虎去找跟班副矿长郭军才汇报情况，李宝军和付良栋、赵新平、付建业看护伤者。做好担架后，现场人员把胡宝红抬到担架上往井底走，到了井底李宝军安排付良栋打电话通知调度室，此时为 11 时 15 分。11 时 17 分，值班领导韩兴华通知矿医院院长郝爱成组织救护车到副斜井井口救援。11 时 23 分胡宝红上井，矿方医护人员进行简单救治， 然后胡宝红被紧急送往盂县人民医院治疗。11 时 58 分，胡宝红到达盂县人民医院。12 时 58 分，胡宝红经抢救无效宣布死亡。
（一） 事故原因