福建煤电股份有限公司龙潭煤矿“10·13”顶板事故调查报告
2018年10月13日20：00左右，福建煤电股份有限公司龙潭煤矿(以下简称龙潭煤矿)发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失94.52万元。
受福建煤矿安全监察局委托，龙岩市永定区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》及《福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则(暂行)》(闽煤安监调查〔2011〕1号)等有关法律法规及文件的规定，依法成立由区煤管局牵头、区安监局、区国土局、区总工会、龙岩市公安局永定分局、龙潭镇人民政府等单位组成的龙潭煤矿“10.13”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请区监察委派员参加，于10月15日赶赴事故现场展开调查，同时聘请3位煤矿相关专业的专家对本起事故进行技术鉴定。调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
(一)福建煤电股份有限公司基本情况
福建煤电股份有限公司是福建省能源集团的下属子公司，为省属国有企业，公司位于福建省龙岩市新罗区红坊镇下洋村,年煤炭生产能力117万吨，公司下属4对生产矿井，分布于龙岩市新罗区和永定区境内。其中，在新罗区辖区内1对生产矿井：翠屏山煤矿，在永定区辖区内3对生产矿井：龙潭煤矿、铜锣坪煤矿和昌福山煤矿。
公司营业执照统一社会信用代码：913500007463630192，有效期至2053年01月28日。持有煤矿管理型安全生产许可证，编号：(闽)MK安许可证字〔2005〕0002，有效期至2020年5月30日。
(二)龙潭煤矿概况
1.基本情况
龙潭煤矿位于龙岩市永定区龙潭镇龙潭村，矿区距永定城区40公里。该矿始建于1989年, 1998年10月建成投产,是证照齐全的正常生产矿井，公告生产能力为30万吨/年，是福建煤电股份有限公司下属的一对骨干生产矿井。
矿井采用平硐暗斜井开拓方式，主要开采有童子岩组一段的37#、39#煤层以及三段的5#、6#、20#、23#、29#等煤层。矿井目前分两个生产采区：302采区(-75m和-100m区段)和306采区(-60m和-100m区段)。现矿井有9个工程队伍，生产班组22个。矿井采用双电源双回路供电，串车提升，采用电机车运输，两级排水，矿井通风方式为中央边界抽出式通风，瓦斯等级为低瓦斯矿井，矿井水文地质类型为中等类型。
2.矿井证照情况
该矿采矿许可证开采面积6.2249平方公里，开采标高523米至-200米，证号：C3500002010121120102276，有效期：至2023年5月27日；安全生产许可证证号：闽MK安许证字〔2005〕K013，安全许可的井口共有四个，分别是：+412主井，+416皮带斜井，+516风井，+523排矸井，有效期：至2020年10月10日；煤矿主要负责人翁加洲，安全生产知识和管理能力考核合格，证号为：352601197403033011，有效期至：2019年6月13日；营业执照统一社会信用代码：91350000MA348M800F。
该矿安全管理机构设置情况为：矿长翁加洲，全面负责全矿工作；书记张伟平，全面负责党务党建工作；矿总工程师戴星明，负责全矿的生产技术管理工作；生产副矿长陈广巫，负责全矿的生产管理工作；安全副矿长江军良，负责全矿的安全管理工作；机电副矿长温新标，负责全矿的机电管理工作；副总工程师李桂仙等7人，协助总工程师做好生产技术管理和落实井下带班职责。矿部下设生产技术部、安全管理部、机供管理部、调度室、销售股、财务股、劳工股、行政股、综合办等职能股室。其中生产技术部配备10名专业技术人员，经理为刘邦强；安全管理部配备5名专职安全员，经理为胡建堂；调度室配备4名调度管理人员，主任为林文凯。
全矿职工376人(特种作业人员67名)，其中矿领导13人，公司驻矿安全监察专员1人，生产部门管理人员63名(其中采掘、地质、测量、机电、通风等专业技术人员23名，专职安全管理人员5名)，机电运输人员105名，后勤人员58人，井下采掘人员136人。
4.事故当班人员情况
10月13日中班，下井人数合计74人，分别是：运输队19人，机电队4人；302采区：-75m区段39#E采煤工作面7人、-75m区段37#N采煤工作面8人、-75m区段37#W掘进工作面5人、-75m区段39#N掘进工作面5人，-100m区段39#E掘进工作面5人；306采区：-60m区段37#采煤工作面4人、-60m区段29#采煤工作面4人、-100m区段37#采煤工作面4人、-100m区段39#采煤工作面3人；当班安全管理人员5人；带班矿领导1人。事故当班带班领导是副总工李桂仙。
(三)事故地点及现场勘察情况
本起事故发生在306采区-100m-39#采煤工作面切眼顺槽，开采煤层编号为39#煤层，煤层倾角为30°-40°，该块段煤层赋存条件差，节理发育，受断层影响，底板不规则、不完整，煤层厚度变化大。经现场勘察：306采区-100-39#采面布置在-100区段北石门沿39#煤层底板往西约310°掘运巷，在距-100北石门三岔口52.6m处开第一切眼，按195°方位掘进反眼上山5m见39#煤层，再往67°方位沿煤开掘顺槽25m，切眼口(装煤口)下宽约1.2 m、上宽约为1 m、高度约为1.3m、采用抬棚支护，切眼口没有设置隔板将行人和溜煤隔开；第一切眼口往运输巷迎头方向约16m处开掘了第二切眼，现场已封闭。事故地点距第一个切眼口约30 m处顺槽上，顺槽坡度20°～25°，顺槽宽度不规则，平均约2.5m，部分煤层较厚处宽度超过3m，高度0.8m。工作面采用点柱支护，排距和柱距不成行，有的达1.2 m以上，个别点柱采用带帽支护，点柱柱径为10-12cm，工作面未按作业规程规定在39#煤层上山顺槽设置 “三板”(即脚踏板、护身板、挡煤板)，顺槽没有设置隔板把行人和溜煤分开。作业规程规定工作面顺槽应使用一梁三柱架棚支护，而现场只采用点柱支护，顺槽两帮无背帮，点柱距宽度为1.2m，迎头煤层松软、厚度达1.97m，没有采用架棚支护，两帮之间空隙未塞紧背实，距离工作面迎头4米处未按作业规程规定要求设置安全有效的挡矸(煤)板。经查阅龙潭煤矿编制的306采区-100-39#采煤工作面作业规程，发现现场工作面布置与作业规程不符，作业规程工作面示意图上显示，在煤层底板施工两个反眼(切眼)作为采煤工作面的两个下出口，而现场一个反眼(切眼)已封闭，实际只有一个下出口。编制的作业规程采煤工作面无法与上一区段巷道贯通形成上下两个出口，为残采工作面，只布置一条切眼，不符合《煤矿安全规程》的有关要求。
(四)煤炭生产组织及产量情况
龙潭煤矿于2018年3月复工，复工以来一直处于正常生产状态，至9月底公司下达生产计划为15.03万吨，实际生产原煤14.88万吨。
2017年12月30日，龙潭煤矿与永定区303采掘服务队签订《井下工程施工合同》(合同编号：mdltmk2017-004号)，将该矿306采区-60和-100区段的39#、37#、29#、23#、20#等煤层的复采作业承包给永定区303采掘服务队。《井下工程施工合同》中明确服务队采掘工作面数7个(4采3掘)，2018年计划考核产量2万吨，采煤工作面每班不少于4人，掘进班每班不少于3人。经调查核实，事故发生前，303服务队在306采区共布置了4个采掘工作面，分别是-100-39#、-100-37#、-60-29#和-60-37#采煤工作面。发生事故的-100m-39#采煤工作面采用一班制作业，每天只有一个班作业，事故当班作业人员只有2人。至2018年9月303服务队完成产量1.559万吨，按照龙潭煤矿2018年10月的考核计划，303服务队的考核产量0.2万吨，但至事故发生时，303服务队实际完成产量为0.056万吨。
(一)事故发生经过
2018年10月13日中班，12点左右龙潭煤矿303采掘服务队班长钟福长带领储召均和黄XX共3人到306采区-100-39#采面顺槽进行顺槽掘进作业，13点左右3人到达-100-39#采面切眼口，开启局部通风机通风20分钟后，3人就开始搬运木头和板皮到顺槽迎头，约13时40分，搬完材料后，储召均感觉身体不适，就下班回宿舍休息。班长钟福长和黄XX两人留在工作面继续作业，钟福长用撬棍对顶板进行问顶，感觉声音正常后，没有对用点柱支护的工作面煤壁进行背帮，他们就开始在顺槽迎头采用手工挖煤方式掘进顺槽。
15点左右当班安全检查工雷启生到达该工作面时，钟福长和黄XX两人正在顺槽迎头打点柱，雷启生发现距迎头4米左右底板不规则，只有点柱支护，柱子歪斜，没有背帮，口头交代他们两个应加强支护，增加点柱支护，做好控帮，交代完后就离开该工作面前往其他工作面检查。钟福长和黄XX两人在顺槽迎头打完点柱后，未对顺槽煤帮进行背帮，继续掘进顺槽。至19点左右，掘进迎头的煤层变厚，挖出的煤炭较多，钟福长便离开工作面到-100车场准备矿车装煤，黄XX留在工作面继续挖煤作业。
20点左右，钟福长推矿车回到工作面下方切眼口时，发现整个行人和装煤的切眼口被煤炭堵满，于是赶紧跑到-100车场打电话向地面值班室汇报称：306采区-100-39#采煤工作面煤仓口堵满煤炭，而且没有看到黄XX，要求立即派人到工作面施救。
(二)事故救援情况及善后处理情况
10月13日20时30分，地面值班人员接到井下电话报告后，立即向303服务队副队长陈大春、队长徐运燕作了汇报。徐运燕接到报告后，马上交代储召均、朱万立、方新地3人先赶往现场救援，并吩咐储召明打电话联系龙潭镇卫生院，请龙潭镇卫生院做好抢救准备。
20时40分，储召均等3名工人第一批入井救援，陈大春在地面组织第二批工人准备入井救援。约21点徐运燕到井口3楼领导值班室向当天地面值班领导陈广巫生产副矿长报告称“306采区-100-39#采煤顺槽工作面煤壁跨帮大量煤炭跨落，堵住小眼，工作面迎头还有一个工人”，陈广巫立即吩咐徐运燕打电话联系-100区段其他作业人员先行组织矿车和材料，准备救援工作。陈广巫布置完后马上打电话向矿长翁加洲报告。
21时10分左右，翁加洲赶到井口指挥救援，安排陈广巫前往306采区-100-39#采煤工作面负责现场救援指挥，翁加洲和徐运燕负责地面协调，安排徐运燕准备一部皮卡车和棉被在井口停车场等候。约21时30分，储召均等三名工人赶到事故现场切眼口，会同钟福长开展救援工作；22时10分左右，陈广巫到达工作面现场，此时储召均等4名工人正在切眼口上去3m处打点柱，陈广巫立即会同4个工人一起对工作面加强支护并快速攉煤装车。
约23时20分，出了20矿车煤炭后，在距切眼口约30m处的顺槽发现黄XX侧身抱头脸朝下掩埋在煤炭下，储召均和钟福长将黄XX搬移至附近较平处实施人工抢救无效后，钟福长和储召均将黄XX抬下切眼放进空矿车里，朱万立、方新地和后面赶来的陈大春等3人一起将装着黄XX的矿车推往车场。23时30分左右，陈广巫在井下打电话向地面报告称人已经找到，但已经没有呼吸，现在准备送到井口。
14日凌晨1点左右，救援人员将黄XX运送到+412井口停车场后，陈大春等人把黄XX搬到工具车上，用棉被包住，徐运燕开车送到龙潭镇卫生院继续抢救，经医生抢救并确认黄XX已经死亡，龙潭镇卫生院开具了死亡证明。14日凌晨2点徐运燕和严佑明两人开车把黄XX的尸体送到永定殡仪馆，并办理了尸体寄存。
事故发生后，龙潭煤矿积极按国家有关规定对死者直系亲属给予抚恤补偿，于10月18日完成所有善后处理工作。
(三)事故的报告情况
2018年10月13日20时30分左右，龙潭煤矿306采区-100-39#采煤顺槽工作面班长钟福长向地面值班室报告，称：“306采区-100-39#采煤工作面煤壁跨帮大量煤炭跨落，堵住小眼，工作面迎头还有一个工人”。
值班人员庹伟接到井下电话报告后，立即向306采区303服务队副队长陈大春当面汇报，陈大春随即向306采区303服务队队长徐运燕当面报告，徐运燕接到报告后立即安排组织施救工作。
13日21点左右，徐运燕向当天地面值班领导生产副矿长陈广巫报告，陈广巫接到报告后马上打电话向矿长翁加洲汇报。矿长翁加洲接到报告后，急于安排组织事故救援，没有及时向福建煤电股份有限公司和属地煤矿安全监管部门及安监部门报告