锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2•23”井下车辆伤害重大生产安全事故
2019年2月23日8时20分许，西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司发生井下车辆伤害重大生产安全事故，造成22人死亡，28人受伤。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，国务院总理李克强，中共中央政治局委员、中央书记处书记、中央政法委书记郭声琨，国务委员王勇等领导同志立即作出重要批示，就做好事故处置工作提出明确要求。应急管理部立即派出部党组副书记、副部长付建华为组长的工作组赴现场指导应急救援和事故调查工作。国务院安全生产委员会对事故查处挂牌督办。自治区党委书记李纪恒，自治区主席布小林，自治区党委常委、常务副主席马学军，自治区党委常委、党委秘书长张韶春，自治区副主席欧阳晓晖带领自治区有关部门先后赴现场指挥应急救援、看望慰问伤员、指导伤员救治和善后处理工作。
2019年2月24日，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，自治区人民政府成立了锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“2•23”井下车辆伤害重大生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），由自治区党委常委、常务副主席马学军为组长，自治区党委常委、党委秘书长张韶春，自治区纪委监委、应急管理厅、锡林郭勒盟行署等单位负责人为副组长，自治区纪委监委、应急管理厅、工业与信息化厅、公安厅、自然资源厅、市场监督管理局、总工会以及锡林郭勒盟行署派员参加，组织开展事故调查工作。根据需要，事故调查组聘请有关专家参与调查，并委托鉴定机构对事故车辆相关情况进行技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施。
一、事故相关单位概况
（一）外包工程发包单位
西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司（以下简称“银漫公司”）位于西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇，2005年11月23日取得《营业执照》，统一社会信用代码91152526783003311L。公司类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：刘晓明，注册资本：壹拾叁亿肆仟玖佰叁拾捌万零玖佰元整，经营范围：锌、铅、银、铜、锡采矿、选矿及销售……。2015年1月20日取得《采矿许可证》，证号：C1500002015013210136961。2017年8月1日，公司、采区、尾矿库均取得《安全生产许可证》，编号分别为：（蒙）FM安许证字〔2017〕005957号、（蒙）FM安许证字〔2017〕005958号、（蒙）FM安许证字〔2017〕005959号。证照均在有效期内。公司设安全环保处、生产处、设备动力处等10个部门。现有执行董事总经理1人、副总经理5人，其他管理人员73人，各类专业技术人员 29人。2017年8月全面达产，累计投入9.8亿元。
内蒙古兴业矿业股份有限公司（以下简称“兴业矿业公司”）为银漫公司100%控股母公司，位于赤峰市新城区八家组团玉龙大街路北、天义路西兴业集团办公楼，1996年8月23日取得《营业执照》，统一社会信用代码：91150000114802589Q，证照在有效期内。公司类型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：吉兴业，注册资本：壹拾捌亿陆仟捌佰伍拾万零伍佰伍拾柒元，经营范围：……矿产品和化工产品销售……。兴业矿业公司在深圳证券交易所挂牌上市，拥有银漫公司等14家分子公司。公司设安全环保部等9个部门，企管部副部长兼任安全环保部副部长，未任命安全环保部部长及其他安全管理人员。
兴业矿业公司对银漫公司财务运行和资金使用全面控制。银漫公司执行兴业矿业公司财务管理制度和资金管理制度，根据权限按规定程序向其申请使用资金，包括人员工资、社保费及住房公积金、税费、井建外包、基建工程、地质勘探、土地相关费用、安全支出、物资采购、中介机构费、财务费用等项目。兴业矿业公司根据申请按月进行拨付款，银漫公司按申请用途使用资金。银漫公司主要矿产品由兴业矿业公司统一进行销售管理，回笼资金进入由兴业矿业公司控制的银漫公司账户，销售收益归兴业矿业公司所有。兴业矿业公司对银漫公司重要人事任免事项具有决定权。按照兴业矿业公司安全生产管理制度，兴业矿业公司对银漫公司安全生产承担安全监督、检查、管理职责。在实际生产经营中，兴业矿业公司对银漫公司拥有实际控制权。
（二）外包工程承包单位
温州建设集团矿山工程有限公司西乌珠穆沁旗分公司（以下简称“温建西乌分公司”）位于西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇，2018年1月31日取得《营业执照》，统一社会信用代码91152526MA0PQFMN0R，证照在有效期内。公司类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），负责人：张冬伟，实际控制人：接邾清，经营范围：矿山施工承包。分公司设办公室、生产部、设备部、安环部等部门；项目经理1人，副总经理3人，施工队长3人，专职安全员5人，各类采矿技术和测量技术人员3人。
2018年1月23日，温州建设集团矿山工程有限公司与接邾清签订了《内部承包经济责任协议书》，决定由其组织成立温建西乌分公司，并每年缴纳承包工程管理费叁拾万元，安全风险押金贰拾万元。签订承包协议后，接邾清投资成立了温建西乌分公司，并雇佣张冬伟担任负责人。
温州建设集团矿山工程有限公司（以下简称“温建矿山公司”）位于浙江省温州市鹿城区飞霞南路建集大楼八层，2010年6月9日取得《营业执照》，统一社会信用代码91330300557507116T。公司类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：卢成艺，注册资本：柒仟贰佰万元整，经营范围：矿山施工承包……。2017年6月27日取得《建筑企业资质证书》，编号：D133033629，资质级别及等级：矿山工程施工总承包壹级。2017年7月4日取得《安全生产许可证》，编号：（浙）FM安许证字〔2016〕CCJOO5，许可范围：金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业。证照均在有效期内。
（三）中介服务机构
内蒙古安邦安全科技有限公司（以下简称“安邦公司”）位于呼和浩特市如意开发区五纬路吉美大厦6层，于2003年4月11日取得《营业执照》，统一社会信用代码91150100747924658T。公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：杨承文，注册资本：玖佰万元，经营范围：安全评价资质甲级……安全生产技术咨询服务。2005年12月19日取得《安全评价机构资质证书》，资质等级：甲级，证书编号：APJ-(国)-231。证照均在有效期内。2015年6月，与银漫公司签订了安全评价合同，开始对该矿山进行安全评价；2017年6月，完成了银漫公司安全评价工作，出具了《西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司白音查干东山矿区铜铅锡银锌矿165万吨/年地下开采项目安全设施验收评价报告》（以下简称“《验收评价报告》”）。
2017年9月，西乌珠穆沁旗原安全生产监督管理局以政府购买服务的形式委托安邦公司对银漫公司等十二家企业进行安全检查。2017年9月和2018年5月，安邦公司分别派出专业人员对银漫公司进行了两次安全检查，出具了两份隐患排查报告。
通辽市安顺安全技术咨询有限责任公司（以下简称“安顺公司”）位于通辽市霍林河大街2256号，于2004年10月取得《营业执照》，统一社会信用代码：911505027678550476。公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：姜晓利，注册资本：伍佰万元，经营范围：安全技术咨询、劳动安全评价……。2014年5月7日取得《安全评价机构资质证书》，资质等级：甲级，证书编号：APJ-(国)-565。证照均在有效期内。2018年11月，西乌珠穆沁旗原安全生产监督管理局以政府购买服务的形式委托安顺公司对银漫公司等十二家企业进行安全检查。2018年11月，安顺公司派出专业人员对银漫公司进行了一次安全检查，出具了专家会诊报告。
二、外包工程有关情况
2018年1月，银漫公司与温建西乌分公司签定了《2018年度采掘、充填、尾矿输送施工合同》和《2018年度外包工程安全管理协议》，主要承担银漫公司地下矿山采矿、充填、支护、掘进及尾矿输送等工程施工。2019年1月，银漫公司与温建西乌分公司又签订了《补充协议书》，约定上年度施工合同继续有效。
2019年1月份，银漫公司向上级监管部门报告春节期间不停产、继续生产。实际上春节期间银漫公司及其承包单位大部分员工放假回家过节。1月29日至2月12日，温建西乌分公司承包的施工工程除排水系统进行作业、风水管路除锈施工外，其他均停止生产作业。自2月13日，员工陆续返回后，才继续组织生产。
三、人员出入井管理有关情况
银漫公司、温建西乌分公司未按人员出入井管理制度进行严格管理。出入井记录不真实，少登错登情况极为普遍。人员定位卡管理混乱，人员变动不对应更新，使用不规范，不配戴定位卡出入矿井的情况时有发生。事发时下井103人，80人进行了入井登记，23人没有登记，其中50人乘坐事故车辆下井。
四、事故车辆、驾驶人及路况基本情况
（一）事故车辆状况。
1.外观检验情况。
事故车辆为东风超龙牌越野客车，属大型客运车辆，车体颜色呈迷彩色，无牌照，无行驶证，发动机号、车辆识别代码及车辆铭牌被人为破坏。外形尺寸长宽高为8160×2320×2800mm，整备质量：6950千克。该车使用东风康明斯 EQB210-20型柴油发动机，驱动型式为六驱（6×6），手动六档五速变速箱，离合助力。该车使用干式制动器，制动型式为鼓式气压制动，驻车制动型式为弹簧储能式断气制动。车厢内部结构经过改装，原横排座椅被拆除，车厢内两侧及尾部焊有角钢框架，角钢框架上铺有施工模板，构成简易座位，未设置扶手及安全带。
2.拆解检验情况。
（1）车辆转向系统：除碰撞导致破损、变形的部件外，转向系其余各部件连接有效，转向随动功能正常。
（2）车辆制动系统：右前轮制动器促动管破损漏气， 4片制动蹄摩擦片中有1片局部破损脱落于制动鼓内；左前轮制动气室膜片老化开裂，4片制动蹄摩擦片缺失1片；储气罐内残留有大量油、水等混合物；中后桥行车制动促动管路中位于继动阀和ARS电磁阀之间的快放阀膜片受油浸溶胀、变形。驻车制动手柄处于“行车”档位，驻车制动功能正常。
（3）车辆传动系统：前传动轴及分动器接合套壳体脆性断裂，碰撞前脱落；碰撞时变速器档位处于“三档”位置；传动系其余各部件连接有效，传动功能正常。
（4）前桥减震器缺失。
3.其他有关情况。
（1）该车核载30人，实载50人，事发时车辆超员。
（2）经检测鉴定，事故车辆在碰撞瞬间的行驶速度约为66km/h。
（二）事故车辆购买及使用维修情况。
该车是黑龙江省森警总队大兴安岭支队报废车辆，哈尔滨市天华报废汽车回收有限公司二分公司经理周军以公司名义回收，但未按规定进行报废处理。该车经过多个中间人多次转卖后，2017年11月25日，温建西乌分公司负责人张冬伟通过农业银行个人网上银行用电子汇款的方式，以59000元价格向何福洲（河北人，无业）购得。车辆购回后，张冬伟安排修理人员对车厢内部进行了改装，2018年1月投入了使用。经调查，事故车辆从2017年12月22日至2019年1月15日，陆续维修和更换各类设备及零部件219件次，其中更换主要设备部件发动机3台、传动轴3根、柴油泵1个、气泵2台、刹车分泵1台、快放阀3个。
（三）事故车辆驾驶人情况。
张赢，男， 1976年7月21日出生，在事故中死亡。驾驶证号：150423197607210014。驾驶证初次领证日期：2009年6月10日，有效期：2025年06月10日。驾龄：9年8个月，准驾车型：C1，发证机关：赤峰市公安局交警支队。常住地址：内蒙古自治区赤峰市巴林右旗大板镇益和诺尔街。
（四）措施斜坡道情况。
事故现场位于措施斜坡道距离井口约595米处，从措施斜坡道口到事发地点平均坡度为12%（坡角度为6.6°），距井口垂直落差68.4米，巷道宽4.8米，高4.5米，粗糙混凝土路面，巷道侧帮上均设置了示宽标识，巷道内照明良好。沿途有3个会车用的错车硐室和19个人员躲避硐室。除从斜坡道口至80米处用钢筋混凝土支护外，其余部分全部采用钢梁挂网锚喷支护。
（一）事故发生经过。
2019年2月23日7时许，温建西乌分公司当班工人在主斜井口派班室召开班前安全生产例会。7时30分许，司机张赢在温建西乌分公司分管设备副总经理齐利民的安排下，驾驶事故车辆从维修车间出发运送当班工人入井作业。7时33分许，事故车辆到达主斜井口的派班室等待工人上车；7时46分许，待工