长春羊草煤业股份有限公司羊草沟煤矿一矿“10·31”顶板事故调查报告
2018年10月31日9时27分，长春羊草煤业股份有限公司羊草沟煤矿一矿-525m水平1231-2采煤工作面运输顺槽距离采煤工作面煤壁7m超前替棚处发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失121.903万元。
事故发生后，吉林煤矿安全监察局、吉林省煤矿安全生产监督管理局、长春市安全生产监督管理局、长春市九台区人民政府及安全生产监督管理局负责同志赶赴现场，指导事故调查和善后处理等相关工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等法律法规，2018年11月1日依法成立了由吉林煤矿安全监察局辽源监察分局副局长林永会任组长，长春市九台区安全生产监督管理局、纪检监察委员会、公安分局、总工会组成的长春羊草煤业股份有限公司羊草沟煤矿一矿“10·31”顶板事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则及“四不放过”的要求，通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）事故公司概况
长春羊草煤业股份有限公司成立于1985年，私营股份制企业，安全管理机构健全，“三证一照”齐全，均在有效期内。公司现有一矿、二矿两个矿井，核定生产能力180万吨/年，其中一矿90万吨/年，二矿90万吨/年。
(二)事故矿井概况
长春羊草煤业股份有限公司羊草沟煤矿一矿（以下简称羊草沟一矿）隶属于长春羊草煤业股份有限公司（以下简称羊草公司），位于吉林省长春市九台区境内。1989年8月31日建成投产，设计生产能力15万吨/年，经过1993年、2010年的两次技术改造，2015年核定生产能力90万吨/年，根据276天生产时间核定能力76万吨/年。
矿井开拓方式为斜井片盘开拓，矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式;矿井主提升方式为斜井皮带提升，采区和采煤工作面运输方式为刮板输送机以及皮带输送机运输。
矿井采煤方法为走向长壁后退式，综采放顶煤开采。现开采煤层为Ⅱ2+3煤层，煤层倾角28°～32°,煤层厚度5.8-6.5m。煤层顶板：伪顶厚度0.1-0.2m，为灰黑色泥岩，直接顶厚度3-5m，为灰色泥岩，老顶厚度13-15m，为凝灰质砂岩。矿井生产水平-425m～-525m水平，划分为两个采区，各布置一个采煤工作面，即一采区的1221采煤工作面和二采区的1231-2采煤工作面。
矿井持有采矿许可证（C2200002010121120098589）、安全生产许可证（（吉）MK安许证字〔2016241〕）、工商营业执照（91220101730744028B），主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证(220104196401248610)，均在有效期内。
（三）事故地点概况
事故发生地点位于羊草沟一矿-525m水平1231-2采煤工作面运输顺槽超前替棚处，距离采煤工作面煤壁7m。1231-2采煤工作面2018年9月15日开始回采，设计走向长度222m，事故发生时已推进57m，工作面长度86m，煤层厚度5.8-6.5m，采用MG170/410-WD型采煤机落煤，工作面采用ZF4400/17/30型液压支架支护，下端头采用一架ZFT20000/20/37型端头液压支架支护。
1231-2采煤工作面运输顺槽采用36U型钢棚支护，半圆拱断面,净宽4m，净高2.5m。端头支架往外30m范围内加强支护采用在U型钢棚间架单体π钢棚，一梁两柱，排距0.8m、柱距为1.4m。为了工作需要，端头支架往外5m范围内为替棚段，使用单体木梁棚替换原U型钢棚，矩形断面，高2.5m，宽4m。一梁四柱，棚距0.8m，柱距1.2m，长度不大于5m。事故发生时，端头支架前替棚段替棚长度3.2m,架设4架木梁棚。
事故发生后，1231-2采煤工作面运输顺槽替棚段第三架与第四架单体木梁棚下帮处顶板冒落，第三架与第四架木梁一侧落在巷道下帮底板上，另一侧搭在巷道上帮，巷道3/4断面被冒落物堵严，巷道上帮有一个宽1m，高1.5m的通道。
二、事故发生经过、抢救过程及善后处理情况
(一)事故发生经过
2018年10月31日白班，羊草沟一矿综采一段当班出勤26人。带班书记张玉宽组织召开班前会，班长贾维斗布置工作任务，安排分三组作业。一组由蔡守民带领马正兵、魏同利和李绍西到1231-2采煤工作面运输顺槽进行替棚，另外两组分别到工作面清理浮货、从回风顺槽运送刮板输送机机槽。
7时40分，蔡守民带领马正兵、魏同利和李绍西一起乘斜井人车入井。到达1231-2采煤工作面料场后，蔡守民安排三人先把替棚需要的材料和工具运到作业地点，然后就去替棚地点了。魏同利和李绍西往作业地点运送木梁和金属网，马正兵往作业地点运送工具。
9时左右，蔡守民安排马正兵把作业地点前的杂物清理一下，之后蔡守民开始处理超前替棚处的顶板。大约过了半个小时，清理杂物的马正兵及在采煤工作面1#液压支架处的安全检查工宋志君听到一声巨响，发现替棚处冒顶了。
(二)事故抢救过程
事故发生后，安全检查工宋志君赶到事故地点，发现冒落的煤矸将蔡守民埋住，就大声喊“埋人了！赶紧救人！”，听到喊叫后综采一段段长潘润超等人赶来救援。与此同时，宋志君在1231-2采煤工作面运输顺槽向调度室打电话报告事故情况。9时55分蔡守民被救出，现场人员将其运往地面，升井后送往吉大一院二部抢救，于11时45分经抢救无效死亡。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，长春市九台区人民政府及长春羊草煤业股份有限公司积极开展事故善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。
三、事故原因
（一）直接原因
作业人员在1231-2采煤工作面运输顺槽进行超前替棚作业时，未加固邻近支护，顶板来压，破碎的顶板冒落，将其埋压致死。
（二）间接原因
1.现场安全管理工作不到位。作业人员在现场作业时，未按照《巷道维修工操作规程》要求，两人以上进行作业。
2.监督检查工作不到位。安全检查工在作业地点检查时，未发现顶板破碎的事故隐患。
3.技术管理工作不到位。规程编制人员未对替棚作业的三名新上岗从业人员贯彻《1231-2采煤工作面作业规程》、《补充安全技术措施》和《巷道维修工操作规程》；规程审批人员也未对贯彻情况进行督促检查。
4.安全生产教育和培训工作不到位。一是从业人员安全意识淡薄，未做到自我保安和相互保安；二是新上岗工人未实现脱产培训，边培训边上岗作业。
四、事故性质
经调查认定这是一起责任事故。
五、事故类别
顶板事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
（1）蔡守民，群众，羊草沟一矿综采一段组长，超前替棚作业负责人。在1231-2采煤工作面运输顺槽进行超前替棚作业时，未对邻近支护进行加固，导致顶板冒落,对事故发生负有直接责任，因在事故中死亡，免于追究。
（2）宋志君，群众，羊草沟一矿安全检查工，负责当班1231-2采煤工作面的安全检查工作；对替棚作业地点监督检查不到位，未能发现顶板破碎的事故隐患，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
（3）张玉宽，中共党员，羊草沟一矿综采一段书记，当班段跟班领导。现场安全管理工作不到位，发现单人作业未及时提醒，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
（4）王晓光，中共党员，综采一段技术员，负责综采一段技术管理工作。规程措施贯彻不到位，未对替棚作业的三名新上岗从业人员贯彻《1231-2采煤工作面作业规程》、《补充安全技术措施》和《巷道维修工操作规程》，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
（5）潘润超，中共党员，综采一段段长，负责综采一段全面工作。安全生产教育工作不到位，作业人员安全意识淡薄，未做到自我保安和相互保安，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
（6）张忠成，中共党员，羊草沟一矿机电副总工程师，负责全矿机电运输技术管理工作，当班矿带班领导。安全管理工作不到位，未对重点部位、关键环节进行现场监督检查，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款五千元的行政处罚。
（7）张艳丰，中共党员，羊草沟一矿生产矿长，负责全矿生产管理工作。对分管段队的安全管理工作不到位，未有效监督综采一段落实“采煤工作面作业规程”，对