通化市民鑫商贸有限公司民鑫煤矿“6•16”运输事故调查报告
2016年6月16日9时40分，通化市民鑫商贸有限公司民鑫煤矿（以下简称民鑫煤矿）主井筒+355m处发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失90.089万元。
事故发生后，依据《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，组织成立了由吉林煤矿安全监察局白山监察分局，通化市二道江区煤管中心、监察局、公安局、总工会等部门人员组成的通化市民鑫商贸有限公司民鑫煤矿“6•16”运输事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请通化市二道江区人民检察院派员参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅有关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
民鑫煤矿隶属于通化万邦矿业有限公司，通化万邦矿业有限公司成立于2014年11月，职工总人数850人，下属有6处煤矿，核定生产能力为72万吨/年。
民鑫煤矿原名通化矿务局铁厂洗煤厂平原井（二井），由通化矿务局设计，1973年6月建井，1975年3月正式投产，设计生产能力12万吨/年，1986年关闭。1999年10月，通化双龙洗煤有限公司一井收购该矿并恢复生产，设计生产能力6万吨/年，2007年2月转让给通化市锟鹏经贸实业有限责任公司，矿井更名为锟鹏煤矿。2012年2月，锟鹏经贸实业有限责任公司将该矿转让给通化市民鑫商贸有限公司，更名为通化市民鑫商贸有限公司民鑫煤矿。企业性质为私营，产权制度为股份制。核定生产能力为9万吨/年，在册职工人数150人，目前实际上班人数40人，井下采用“三八”制作业。该矿安全生产许可证已过期（2016年2月6日过期），工商营业执照、采矿许可证、矿长安全资格证在有效期内，该矿自2013年4月开始停止生产，处于通风排水状态至今，每天三班排水，每班入井5人。
矿井采用斜井片盘开拓方式，中央并列抽出式通风，串车提升,主井筒全长612米，巷道断面5.6m2，平均倾角25度，井筒上段采用混凝土发碹支护，中下段采用锚喷、工字钢支护，铺设轨道为30Kg/m，提升机型号为JK-2.5型，钢丝绳直径为30mm，主井入风并提人运料，副井回风。该矿属低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，煤自燃倾向性为II类，正常涌水量170m3/h，最大涌水量270m3/h。
二、事故经过及抢险、善后情况
2016年6月16日7时30分（白班），机电副矿长李锡强带领4名工人乘坐人车入井进行排水作业，人车停在主井+200m处，李锡强与安全员贾西财、瓦检员张仁海、水泵工于明理步行前往+168m水泵房。
9时20分许，把钩工王瑞华独自乘坐人车升井，人车运行至主井筒+355m处时第一节人车的四个前轮掉道，王瑞华无法自行处理便步行升井找人帮忙，在井口房处遇到了地面工人李福金，王瑞华让李福金下井帮助处理掉道人车，两人找了几块木板来到了掉道人车处，王瑞华站在人车上行左侧打点，李福金在右侧向掉道车轮下垫木板，人车运行后将李福金挤在巷道右帮，王瑞华见状立即打信号停车后上前询问，李福金说他的腿受伤了，王瑞华便扶起他升井，走了五六十米后李福金痛疼难忍，王瑞华背他回到地面。闻讯而来的矿长田立国叫来救护车将李福金送往通化市人民医院抢救，11时10分李福金因伤势过重死亡。
矿长田立国于2016年6月16日11时10分得知李福金死亡后，未按规定时限报告事故，于当日22时30分才向通化市二道江区煤管中心报告了事故。
事故发生后，矿方按照有关规定与遇难者家属进行协商，善后事宜已处理完毕。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
在处理掉道人车过程中，把钩工在作业人员未撤离危险区域的情况下，打提车信号，运行的人车将作业人员挤在巷壁上，导致事故发生。
（二）间接原因
1.作业人员不具备处理掉道人车的能力和经验，参与处理掉道人车。
2.矿井未严格落实隐患排查治理制度，未制定处理掉道人车相关安全技术管理措施。
3.矿井未对当班把钩工、地面工人等作业人员进行安全培训，安排未经安全培训的作业人员上岗作业。
(三)事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
（一）王瑞华，把钩工。处理掉道人车时，在作业人员未撤离人车运行的危险区域的情况下，打提车信号，导致事故发生，对事故负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议处5千元罚款。
（二）李福金，地面工人。不具备处理掉道人车的能力和经验，参与处理掉道人车，在人车运行前没有撤离危险区域，对事故负有主要责任。因在事故中死亡，不予追究责任。
（三）孙强，中共党员，安全科科长。负责组织安全培训工作，未组织对事故当班把钩工、地面工人等作业人员进行安全培训。对事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议处2千元罚款。
（四）田洪均，安全副矿长。分管安全培训和安全隐患排查治理工作，未严格落实安全隐患排查治理制度，没有及时发现把钩工、地面工人等处理掉道人车的作业人员未经安全培训，矿井没有制定处理掉道人车的安全技术管理措施等事故隐患，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议处3千元罚款。
（五）李锡强，机电副矿长。分管机电运输工作，未组织拟订处理掉道人车安全技术管理措施，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议处3千元罚款。
（六）田立国，矿长。安全生产第一责任人。未认真督促矿井隐患排查治理制度的落实，未组织制定处理掉道人车的安全技术管理措施，安排未经培训的作业人员上岗作业，对事故负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条规定，建议给予其撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一款第（一）项规定，建议处上一年年收入30%（1.8万元）的罚款；未按规定时限报告事故，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十条第一款第（二）项规定，建议处上一年年收入70%（4.2万元）的罚款；合计共处罚款6万元。
五、对有关责任单位实施行政处罚的建议
民鑫煤矿未严格落实隐患排查治理制度，未制定处理掉道人车相关安全技术管理措施。未对处理掉道人车把钩工、地面工人进行安全培训，对事故的发生负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款规定，建议处35万元罚款。
以上对相关责任人员与事故单位的罚款由吉林煤矿安全监察局白山监察分局执行。
六、事故防范和整改措施
（一）矿井必须制定处理掉道人车的安全技术管理措施，并组织作业人员学习贯彻，并经常检查落实情况。
（二）矿井必须加强作业人员安全培训，杜绝未经安全培训的作业人员上岗。
（三）矿井必须严格落实安全隐患排查制度，及时发现并治理机电运输方面的安全隐患。
通化市民鑫商贸有限公司民鑫煤矿“6•16”运输事故调查组
2016年8月2日