珲春矿业（集团）八连城煤业有限公司“12.7”机电事故调查报告
2016年12月7日7时25分，珲春矿业（集团）八连城煤业有限公司（以下简称“八连城煤矿”）发生一起机电事故，死亡1人，直接经济损失100万元。
事故发生后，吉林煤矿安全监察局延边监察分局，延边州总工会、珲春市安全生产监督管理局、珲春市监察局、珲春市公安局等有关单位接到事故报告先后赶到事故矿井开展事故现场勘查工作。
12月8日，成立了由吉林煤矿安全监察局延边监察分局副监察专员张喜才任组长，延边州总工会、珲春市安全生产监督管理局、珲春市监察局、珲春市公安局为成员单位的八连城煤矿“12•7”机电事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请珲春市人民检察院参加事故调查工作。
事故调查组经过现场勘查，调查取证和技术分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和有关责任者的处理建议及事故防范和整改措施，报告如下：
一、矿井基本情况
（一）矿井概况
八连城煤矿隶属于珲春矿业（集团）有限责任公司，省属国有独资企业,位于珲春市三家子乡东岗子村境内，矿井“三证一照”齐全，均在有效期内,
2013年核定生产能力340万吨/年，2016年5月按276个工作日确定生产能力252万吨/年。2016年10月14日省安监局重新确定生产能力280万吨/年，今年截止12月7日共生产原煤199.8万吨。
该矿井为立井单水平分区开拓，设有主井、副井、中央回风井、西风井四条井筒，采用两入两回混合式通风，高瓦斯矿井。矿井现有西三区、西二区、北翼区三个生产采区，三个采煤工作面，七个掘进工作面。其中西二区有一个综采工作面219-205。
该矿设有矿长1人,安全副矿长、机电副矿长、生产副矿长、总工程师各1人。矿井设有安管科、生产技术科、通风科等9个职能科室，采煤区、掘进区等13个生产区队。安管科设有1名科长、14名安全检查员，珲矿公司设有驻矿安监处，设有1名驻矿安监处长，4名驻矿安全检查员。全矿现有从业人员2592人，其中特种作业人员804人，采煤区分4班作业，其他区队分3班作业。
（二）发生事故的工作面情况
西二区219-205工作面于2016年8月开始生产，工作面长度151米，走向长度911米，采高1.8米，平均倾角3度，下顺巷道宽度4.2米，综合机械化开采，事故发生时工作面沿走向已经推进368米。工作面采用掩护式液压支架支护，铺设SGZ-730/500型刮板输送机（以下简称“溜子”）运煤，在工作面推进至294米处时，因工作面变短，需要根据实际情况缩短工作面溜子和移除液压支架，截止事故发生时，已经缩短工作面溜子21米，移除液压支架14架。工作面下出口沿运输巷铺设一台长30米的150T型溜子。工作面第一部液压支架高度1.6米，距下顺下帮1.3米，第二部液压支架高度1.4米，其它支架依次沿工作面向上顺方向排列。
该矿编制了缩短工作面溜子和移除液压支架作业的《219-205工作面减液压支架安全技术措施》（以下简称安全技术措施），在事故发生后该矿有关人员对此安全技术措施进行了补充，并将补充后（虚假）的安全技术措施提供给了事故调查组。
二、事故经过及抢险、善后和应急处置评估情况
（一）事故简要经过
2016年12月7日零点班，综采二区当班出勤18人，区带班入井负责人是值班区长张洪军，班长徐宝贵下达了工作任务，在工作面正常开采1个循环后，停止采煤作业，在下出口位置缩短一节工作面溜子槽，为白班移出下顺液压支架准备条件。
作业人员2时10分左右到达219-205综采工作面，采煤机位于工作面50米处，开始向上顺方向割煤，4时左右到达上顺，然后向下顺方向割煤，6时左右采煤机到达下出口，在继续向上顺槽方向割煤时发生故障，便停止了采煤生产。
6时10分，班长徐宝贵带领张玉成、赵凤波、张建臣、李宝财、周祥华在工作面溜子头处将溜子顶链断开，用单体液压支柱将溜子头部向下顺槽方向推移0.5米左右，这时溜子头机头架及电机便搭在下顺槽150T型溜子槽上（溜子槽顶部距离底板高度0.25米左右），然后把工作面溜子头后第二节槽底链断开，作业人员利用工作面液压支架将槽子吊起拆除，值班区长张洪军带领周祥华等人将拆除后的溜子槽运到工作面下顺，徐宝贵带领张玉成、赵凤波、张建臣、李宝财负责安装对接被断开的溜子。徐宝贵站在下出口负责操作溜子开关，利用电机反转的方法进行溜子槽对接作业。张建臣站在溜子机头架槽心板上负责拉拽溜子顶链，张玉成站在第一部高度1.6米的液压支架下方俯身在溜子机头架上拉拽顶链。徐宝贵每次用开关控制溜子向后移动10厘米左右，张玉成则随着溜子头部的移动逐渐移到高度1.4米左右的第二部液压支架下方继续拉拽链子。7时25分，在溜子机头移动1米左右时，工作面溜子电机从下顺溜子槽上突然滑落到底板上，造成溜子机头架向上倾斜翘起，将俯身拉拽链子的张玉成胸部挤压在第二部液压支架的顶梁上，导致事故发生。
（二）
事故抢救过程
事故发生后，张建臣立即喊人进行救援，张建臣和赵凤波到工作面下出口取来注液枪，用单体往下顺方向推动溜子机头，待溜子机头架移动后，见张玉成趴在溜子机头架上没有反应，张建臣等人将张玉成放到地上，立即进行人工呼吸等现场急救，张玉成因伤势过重死亡。值班区长张洪军和班长徐宝贵组织大家用锚网制作了简易担架将张玉成护送升井，张洪军向矿调度报告了事故。
（三）事故的善后情况
事故发生后，八连城煤矿与遇难人员家属进行协商，按规定给予了赔偿，12月17日善后处理工作结束。
（四）事故应急处置评估情况
这起事故直接原因清楚，事故发生后煤矿企业能够积极组织进行抢险救援，抢险救援过程中没有发生次生灾害事故。
三、事故类别
机电事故
四、事故原因及性质
(一)直接原因
219-205综采工作面下出口对接工作面溜子槽作业过程中，作业人员站在危险区域内，俯身在溜子机头架上方拉拽溜子顶链时，溜子机头架突然向上倾斜翘起，将作业人员挤在综采支架顶梁和机头架间引发事故。
(二)间接原因
1.技术管理存在漏洞。综采二区所编制的《219-205工作面减液压支架安全技术措施》内容不全，缺少对接溜子方面的相关内容，有关安全管理人员对此安全技术措施审批把关不严，未及时发现安全技术措施存在的内容不全等漏洞。
2.危险源辨识意识差。对工作面溜子电动机搭在运输巷溜子槽上，在电动机滑落到底板上时，会造成溜子机头架向上倾斜翘起，对此引发的风险及后果没有辩识并采取有效措施。
3.现场管理不到位。没有认真落实隐患排查治理主体责任和入井带班岗位责任制，对219-205综采工作面下出口巷道高度不足1.8米的隐患没有及时消除；矿入井带班人员未对对接溜子作业的重点工作和关键环节进行盯守；当班班长发现作业人员擅自进入危险区域作业未能予以制止。
4.安全教育培训工作存在差距。对作业人员减液压支架安全技术措施学习贯彻不实不细，作业人员对减架子各作业环节的相关规定把握不牢；作业人员安全意识不强，存在擅自进入危险区域作业行为；对作业人员现场风险因素辨识预控管理的培训教育不到位，作业人员风险因素辨识、预控意识差。
(三)事故性质
经调查认定这是一起责任事故。
五、对事故责任的认定以及对有关责任人员的处理建议
1.张玉成，综采二区副班长，协助班长负责本班安全生产工作。在219-205综采工作面下出口对接工作面溜子槽子作业过程中，擅自站在危险区域内，俯身在溜子机头架上方拉拽溜子顶链时，溜子机头架突然发生向上倾斜翘起，被挤压致死，导致事故发生，对这起事故的发生负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。
2.徐宝贵，综采二区班长。负责本班安全生产工作。现场管理不到位，看见张玉成站在危险区域内拽链子没有制止；对工作面溜子电机从顺槽溜子槽子上滑落到底板上造成溜子机头架发生向上倾斜翘起，所引发的危险及后果辨识不足，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议给予警告，处罚款4千元的行政处罚。
3.张洪军，中共党员，综采二区值班区长，事故当班是区队入井带班负责人。现场管理不到位，对219-205综采工作面下出口存在高度不足1.8米的隐患仍然继续作业，没有予以制止，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议给予警告，处罚款5千元的行政处罚。
4.邰海江，中共党员，综采二区区长，负责综采二区全面管理工作。工作不到位，对219-205综采工作面下出口存在高度不足1.8米的隐患仍然继续作业，没有予以制止；对工作面溜子电机从顺槽溜子槽子上滑落到底板上造成溜子机头架发生向上倾斜翘起，对此引发的危险及后果辨识不足，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项及《安全生产法》第九十三条的规定，建议给予警告，处罚款6千元的行政处罚并撤销其与安全生产有关的资格。
5.苏瑞国，中共党员，安管科安全检查员，负责291-205工作面的安全巡查工作。现场监管不到位，对219-205综采工作面下出口存在高度不足1.8米的隐患仍然继续作业，没有予以制止，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议给予警告，处罚款2千元的行政处罚。
6.于友斌，中共党员，安全副矿长，负责矿井安全管理工作。对现场安全检查员盯守重点工作教育和管理不到位，对作业人员现场风险因素辨识预控管理的培训教育管理存在差距，作业人员风险因素辨识、预控意识差。对该起事故负有重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其与安全生产有关的资格。
7.徐广奇，中共党员，生产副矿长，负责矿井生产管理工作。事故当班是矿井入井带班负责人。履行职责不到位，带班时没有重点盯守219-205工作面对接溜子作业，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其与安全生产有关的资格。
8.顾金梁，中共党员，珲矿集团驻八连城煤矿安监处长，负责全矿安全监管工作。对编制的《219-205工作面减液压支架安全技术措施》审批把关不严，未及时检查发现措施中存在的问题；对现场安全检查员盯守重点工作教育和管理不到位，对作业人员现场风险因素辨识预控管理的培训教育管理存在差距，作业人员风险因素辨识、预控意识差，对该起