珲春英明矿业有限公司英华煤矿“5•13”运输事故调查报告
2017年5月13日7时10分，珲春英明矿业有限公司英华煤矿（以下简称“英华煤矿”）3202采煤工作面发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失80.2万元。
事故发生后，延边州政府高度重视，副州长周金星作出批示：“珲春市要妥善处理善后工作。各县市要深刻吸取事故教训，进一步落实安全生产责任，切实强化安全隐患排查，坚决杜绝同类事故发生。”珲春市副市长孙世福赶赴事故现场，要求珲春市所属地方煤炭企业立即停产，开展为期两天的隐患排查活动，坚决杜绝此类事故再次发生，保证矿井安全生产。吉林煤矿安全监察局延边监察分局、珲春市总工会、珲春市安全生产监督管理局、珲春市监察局、珲春市公安局等有关单位接到事故报告先后赶到事故矿井开展事故现场勘查工作。
5月14日，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等法律法规规定，依法成立了由吉林煤矿安全监察局延边监察分局副监察专员张喜才任组长，珲春市总工会、珲春市安全生产监督管理局、珲春市监察局、珲春市公安局为成员单位的英华煤矿“5•13”运输事故调查组(以下简称“事故调查组”)，并邀请珲春市人民检察院参加事故调查工作。
事故调查组经过现场勘查，调查取证和技术分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和有关责任者的处理建议及事故防范和整改措施，报告如下：
一、矿井基本情况
（一）矿井概况
英华煤矿位于珲春市板石镇板石村境内，私营企业，矿井证照齐全均在有效期内。2008年12月矿井核定生产能力为13万吨/年。今年截止5月13日共生产原煤2.63万吨。
该矿井为双斜井片盘开拓，中央并列抽出式通风，主井入风兼提升煤炭，副井回风兼辅助提升。现生产水平为-165米，布置有一个3202采煤工作面和3207运输巷及3207回风巷两个掘进工作面。
该矿设有矿长1人,技术副矿长、安全副矿长、机电副矿长、生产副矿长各1人。矿井设有生产技术科、安检科、采煤队、掘进队等7个职能科室和生产区队。安管科设有1名科长和7名安全检查员。全矿现有从业人员165人，其中特种作业人员55人，采掘区队分3班作业。
（二）发生事故的工作面情况
3202采煤工作面于2015年11月开始施工，走向长度为619米，工作面长度为149米，采高1.6-2.0米。2016年12月对工作面进行了改造，掘送一条中顺将该工作面分为上、下两段，形成对拉工作面，上工作面为炮采工作面，长度59米，下工作面为普采工作面，长度90米，使用MG100/110-TWD型采煤机落煤，工作面安设SGZ630/90型刮板输送机运煤,设计最大控顶距3.6米，最小控顶距2.8米，排距0.8米，柱距0.4米，循环进度为0.8米，采用1.8米单体液压支柱与长度2.8米的π钢梁配套支护，长壁后退式全部垮落法管理顶板。运输顺槽使用1台SGB420-30型刮板输送机和PDL-80带式输送机。运输、回风顺槽均采用锚杆锚网联合支护。
该矿编制的《3202采煤工作面作业规程》规定，普采工作面的采煤工艺是：使用单滚筒采煤机先割顶煤，在采煤机后5米隔架串梁同时铺设铁丝网，往返割底煤。底煤割完后，在采煤机后15米推移刮板输送机，并将顶梁串齐并打设靠帮柱，完成一次循环截割作业，支护作业时停止刮板输送机运行。当顶板破碎或有周期压时，根据顶板情况，割顶煤长度不得超过50米。
二、事故经过及抢险、善后和应急处置评估情况
（一）事故简要经过
2017年5月12日16点班，全矿入井49人，采煤队当班出勤30人。19时30分入井，20时左右作业人员到达工作面，班长郭子荣带领10人去炮采面作业，副班长李志有带领18人在普采面作业，采煤机停在距离下出口10米位置，处于向中顺槽方向割煤状态，李志有带领工人首先对工作面进行了维护（挂铁网、窜顶梁、打帮柱）。21时许，维护作业结束后，开始向中顺方向割煤、移溜、支护作业了40m，之后机组司机付常方未按规程要求操作采煤机，直接一次性割底煤14米，顶煤自然跨落下来，13日凌晨6时许，付常方停止了采煤机和刮板输送机，李志有带领支护工李现伟、李温华、钱仕彬、林依禄六人一起铺铁丝网，串顶梁等支护作业，支护至距离截割位置8.8米处时，因煤壁垮落片帮严重，顶梁无法串到位。钱仕彬和李现伟串的顶梁没有接顶，有1片铺设的铁丝网悬吊在钢梁下。支护作业停止后，采煤机返回装煤，李志有、李温华、刘进平、林依禄四人便回到采煤机滚筒前方去休息，李现伟和钱仕彬没有走，二人坐在人行道上休息。7时10分，采煤机开始向中顺方向行进装煤，李现伟距离采煤机尾部1米左右，钱仕彬距离4米左右，这时钱仕彬看见李现伟起身跨越刮板输送机进入工作面煤壁侧，倒在刮板输送机上，钱仕彬便喊付常方快停刮板输送机，见付常方没有听见，便跑到采煤机处，按了闭锁开关将采煤机和刮板输送机同时停了下来，同时喊“溜子拉人了，出事了，快来人”。付常方见刮板输送机和采煤机滚筒突然都停了，又听见有人喊出事了便立即跑过来，两人发现李现伟左腿被拉进采煤机，右手压在刮板输送机的刮板下面，左腹部卡在采煤机下有一处撕裂的口子在流血，导致事故发生。
（二）
事故抢救过程
事故发生后，熊明金、林依禄、刘进平、袁志祥、李温华等人听到喊叫声便先后赶到采煤机尾事发地点，李温华告诉李志有打电话向矿调度报告事故。付常方将采煤机往前开了半米左右，把李现伟压在采煤机下的腿露出来，班长郭子荣得知出事后，带领郭子平、李趣华等人也赶到现场，郭子荣和袁志祥用2把尖镐撬起刮板输送机链子，刘进平拿出李现伟被卡住的的右手，随后郭子荣到工作面下出口处安排工人们运送遇难人员，钱仕彬找来了一段风筒，大家用风筒将李现伟包裹起来，运送升井，送往珲春矿业集团总医院，经医院确认人已死亡。
（三）事故的善后情况
事故发生后，英华煤矿与遇难人员家属进行协商，按规定给予了赔偿，5月23日善后处理工作结束。
（四）事故应急处置评估情况
事故发生后珲春市安监局迅速启动应急预案同时向相关部门报告了事故情况，延边州副州长作出批示，珲春市副市长提出具体要求；煤矿企业能够积极组织进行抢险救援，抢险救援过程中没有发生次生灾害事故。
三、事故类别
运输事故
四、事故原因及性质
(一)直接原因
作业人员在距离采煤机尾部1米左右跨越工作面运转的刮板输送机时，倒在刮板输送机上，被刮板输送机拉至采煤机下，挤压致死，导致事故发生。
(二)间接原因
1.不按采煤作业规程作业。《3202采煤作业规程》规定，采煤机先割顶煤，在距离采煤机滚筒5米外进行铺铁丝网、串顶梁等支护作业，然后在割底煤及返回后装煤。事故当班的出事地点以及大部分工作面都是先截割的底煤，顶煤自然垮落，导致片帮，造成支护不及时或难以支护。
2.工作面信号装置不全。3202普采工作面刮板输送机未安设能发出停止和启动信号的装置，造成工作面出现紧急情况时，不能立即停止刮板输送机。
3.安全管理存在漏洞。带班矿长及安全检查员事故当班未到3202采煤工作面进行检查，对存在的隐患未能及时发现并予以消除，对关键岗位重点场所作业人员的不安全行为，没有进行有效的监督；采煤工作面只有1名采煤机司机，作业时司机在前部滚筒附近看护运转情况，控制箱处无人看护，采煤机尾部出现紧急情况不能立即停止采煤机和刮板输送机。
4.安全培训流于形式。新招入从业人员初次安全培训只安排了3天，不足72学时；有部分作业人员未经安全培训上岗作业。部分培训合格作业人员仍不了解煤矿井下作业基本安全知识、采煤作业施工工艺及操作规程，安全意识差，自主保安能力不强。
(三)事故性质
经调查认定这是一起责任事故。
五、对事故责任的认定以及对有关责任人员的处理建议
1.李现伟，支护工，负责事故当班支护作业。违章跨越工作面运转的刮板输送机，在跨越时倒在刮板输送机上，被刮板输送机拉至采煤机下，挤压致死，导致事故发生，对这起事故的发生负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再追究其责任。
2.李志有，采煤队副班长，负责3202普采工作面事故当班安全生产工作。现场管理不到位，未按照规程规定先割顶煤，后割底煤；顶梁未及时串到位，未按规程规定支护，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告，处2千元的罚款。
3.郭子荣，采煤队班长，负责采煤队事故当班安全生产工作。现场管理不到位，发现刮板输送机未安设发出停止、启动信号和通讯的装置而未加制止，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定，建议给予警告，处2千元的罚款。
4.徐艳华，采煤队队长，负责采煤队安全生产工作。管理不到位，发现刮板输送机未安设发出停止、启动信号和通讯的装置及采煤工作面只有1名采煤机司机操作采煤机均未加制止；事故发生后，重新做点名册，隐瞒下井人员情况，对该起事故负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）、（六）项的规定，建议给予警告，处3千元的罚款。
5.王桂才，安全员，负责事故当班矿井安全管理工作。工作不到位，事故发生当班没有到3202采煤工作面进行安全检查，未及时发现并消除工作面存在的事故