吉林省宇光营城矿业有限公司“5.12”事故调查报告
吉林省宇光营城矿业有限公司“5•12”事故调查报告
2016年5月12日10时，吉林省宇光营城矿业有限公司（矿井）-610m水平十小川回风石门发生一起乳化液泵高压胶管接头崩开事故，造成1人死亡，直接经济损失92.35万元。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等有关规定，成立了由吉林煤矿安全监察局辽源监察分局正处级监察专员、副局长王炎君任组长、九台区安全生产监督管理局、九台区监察局、九台区总工会、九台区公安局等部门人员参加的吉林省宇光营城矿业有限公司“5•12”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请了九台区人民检察院派员参加。
事故调查组经过现场勘察、调查取证、收集相关资料和技术分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）事故矿井概况
吉林省宇光营城矿业有限公司位于九台区营城街道办事处，吉长两市之间，距九台区火车站2.4公里。
吉林省宇光营城矿业有限公司原为吉林省营城煤矿，于1976年建设，1989年投产，设计生产能力为75万吨/年，2003年破产改制重组，现核定生产能力为100万吨/年。矿井开拓方式为两立两斜；通风方式为中央边界抽出式，两条立井入风，两条斜井回风；主运输水平为-610m水平，通过-610m水平布置上下山开拓；布置七、八两个采区，七采区布置一个综采工作面即：7307综采工作面，其走向长度400m，工作面长度80—150m，该工作面采空区防灭火主要采取注卤水和泡沫等措施。八采区布置三个掘进工作面。
矿井持有采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证及工商营业执照，均在有效期内。现有职工1577人，下设生产、技术、安监、通风、采煤、掘进、机电、运输、巷修、防突等科队，安全管理机构健全。
（二）事故地点概况
发生事故的地点为-610m水平七采区十小川乳化液泵站处，该处巷道宽度3.8m、高度3.0m，锚喷支护，乳化液泵距离巷道入口0.6m、距离巷道帮0.5m。该泵自5月7日二班开始向七采区7307工作面采空区注卤水，5月11日防突队作业人员向队长尹茂林、副队长杜金汇报，乳化液泵没有压力，5月12日没有灌注卤水。
二、事故发生经过、抢救过程及善后处理情况
(一)事故发生经过
2016年5月12日白班，防突队当班出勤13人，队长尹茂林组织召开班前会，并布置工作任务。井下共分四组作业，其中一组由副队长杜金负责，带领周军、李存帧、杜金香、张随有四人到井下往七采区回风顺槽搬运钻机。
7时30分周军等四人入井，约8时到了-610m水平十小川，约9时许在第十一小川找到了钻机，但由于钻机被重车夹在当中，不能运往七采区，于是，四个人又返回十小川。途中，李存帧、杜金香、张随有先后去7307工作面回风顺槽接管路，周军一人在十小川休息。约10时许，副队长杜金招呼周军去试泵。杜金在前面先去启动乳化液泵，周军跟在后面，他看见杜金启动完乳化液泵之后就往泵的方向走了。当周军走到装卤水的水箱位置时，听到“砰”的一声，看见杜金突然倒在乳化液泵旁，周军过去看到杜金腹部受伤，乳化液泵的高压胶管弹了出来，他立即跑到开关处停止了乳化液泵。
(二)事故抢救过程
事故发生后，周军急忙去采区找人，在去往七采区的铁梯处见到队长尹茂林，周军告诉尹茂林，杜金被高压胶管打伤了，接着两人一起赶到事故地点查看情况。然后，尹茂林用开关旁边的电话向调度室进行汇报，说井下伤人了，赶紧派一辆人车。随后尹茂林又招呼在回风顺槽作业的张随有，三人一起将杜金抬到人车运至地面。在地面等待的救护车将杜金送到九台区人民医院，经抢救无效，于5月12日11时15分死亡。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，吉林省宇光营城矿业有限公司将事故情况通知遇难者家属，并按照有关规定积极开展善后处理工作，善后处理工作已经结束。
三、事故原因
（一）直接原因
试泵人员在试泵过程中，由于泵内液体压力增高，高压出口插座的U型卡槽磨损严重，导致U型卡失效，高压胶管弹出，将试泵人员打伤致死。
（二）间接原因
1、机电设备定期检修维护工作不力，致使对高压胶管接头处的插座、U型卡长时间磨损严重未能及时发现和处理，埋下了事故隐患；
2、安全技术措施针对性不强。措施中没有明确乳化液泵的使用和管理，对使用高压乳化液泵防火注卤水潜在的隐蔽危险因素认识不够；
3、安全管理工作不到位。一是作业人员违反操作规程，没有经过培训并取得乳化液泵司机证，擅自开启乳化液泵；二是乳化液泵管理和使用部门之间分工不明确，职责落实不到位；
4、对职工安全教育不到位。职工的安全意识淡薄，安全思想不牢，未做到自我保安和相互保安。
四、事故性质
经调查认定这是一起责任事故。
五、事故类别
其他事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1、杜金，群众，吉林省宇光营城矿业有限公司防突队副队长，事故当班防突队带班领导。违反操作规程，没有经过培训并取得乳化液泵司机证，擅自开启乳化液泵，对这起事故负有主要责任，因在事故中死亡，免于追究。
2、甘会军，中共党员，吉林省宇光营城矿业有限公司防突队技术员，负责防突队的技术工作。制定的7307采煤工作面防灭火措施中设备使用和管理不明确，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
3、尹茂林，中共党员，吉林省宇光营城矿业有限公司防突队队长，分管防突队的安全生产工作，是防突队安全生产第一责任者。安全教育不到位，安全管理工作不到位，对使用的机电设备维护工作不力，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款五千元的行政处罚。
4、朱传华，中共党员，吉林省宇光营城矿业有限公司通风副总，负责一通三防的技术工作。7307采区防灭火措施审批把关不严，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
5、林玉峰，中共党员，吉林省宇光营城矿业有限公司安全副总，负责安全管理技术工作。7307采区防灭火措施安全管理审批把关不严，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
6、宋庆文，中共党员，吉林省宇光营城矿业有限公司工会主席，事故当班矿带班领导。安全管理工作不到位，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款六千元的行政处罚。
7、李长春，中共党员，吉林省宇光营城矿业有限公司机电矿长，负责机电运输工作。安全教育不到位，安全管理工作不到位，机电设备定期检修工作不力，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款六千元的行政处罚。
8、周兴，中共党员，吉林省宇光营城矿业有限公司技术副总工程师（代理总工程师），分管技术工作。7307采区防灭火措施审批把关不严，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款六千元的行政处罚。
9、吴树臣，中共党员，吉林省宇光营城矿业有限公司安全矿长，负责安全培训和教育工作。安全教育不到位，安全管理工作不到位，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款六千元的行政处罚。
10、于大河，中共党员，吉林省宇光营城矿业有限公司矿长（总经理），负责全矿的安全生产工作，是安全生产第一责任者。安全教育不到位,安全管理工作不到位，对这起事故负有重要责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一款第（一）项的规定，建议给予上一年年收入（57662元）30%的行政处罚，共计罚款17298.6元。
建议参照《安全生产领域违纪行为适用《中国共产党纪律处分条例》若干问题的解释》对上述党员干部中存在违纪行为的给予党纪处分。
（二）对事故责任单位实施行政处罚的建议
吉林省宇光营城矿业有限公司，制定的安全技术措施针对性不强，安全管理工作不到位，安全教育不到位，致使发生事故。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条的规定，建议罚款35万元。
七、事故防范措施建议
1、严格落实安全生产岗位责任制，做到分工明确，