辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿四井“9.28”机械伤害事故调查报告
2016年9月28日12时30分，辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿四井11101-2备用采煤工作面下出口发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失65万元。
事故发生后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《煤矿安全监察条例》等有关规定，成立了由吉林煤矿安全监察局辽源监察分局正处级监察专员、副局长王炎君任组长、梅河口市安全生产监督管理局、梅河口市工信局（行业管理部门）、梅河口市监察局、梅河口市总工会、梅河口市公安局等部门人员参加的辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿四井“9.28”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请了梅河口市人民检察院派员参加。
事故调查组经过现场勘察、调查取证、收集相关资料和技术分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位及有关责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）事故矿井概况
1.梅河煤矿基本情况
梅河煤矿隶属辽源矿业（集团）有限责任公司，地处梅河口市红梅镇境内。该矿始建于1966年，共有六对井口，核定能力397万吨/年。现有二、四井共两对井口，核定能力为142万吨/年。
2.梅河煤矿四井基本情况
辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿四井，位于梅河口市红梅镇，隶属于梅河煤矿，四井距矿本部5km，矿区铁路专用线与沈吉线黑山头火车站相连，距梅河口市火车站15km。
梅河煤矿四井属于国有重点，矿井于1974年1月建井，1979年10月1日移交生产，原设计生产能力为21万吨/年，后经采煤方法、运输系统、通风系统改造，2016年矿井核定生产能力为50万吨/年。矿井开拓方式为片盘斜井，两条斜井入风，一条立井回风；主要生产水平布置在-300m水平；11101采区为下山开采，布置11101-1采煤工作面和11101-2备用采煤工作面，11101-1采煤工作面开采走向剩余55m，工作面长度34.5m；11101-2备用采煤工作面走向长度155m，工作面长度26.5m。
矿井持有采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证及工商营业执照，均在有效期内。现有职工704人，下设通风、采煤、掘进、机电、运输、巷修等段队，安全管理机构健全。
（二）
事故地点概况
发生事故的地点为-348m水平11101-2备用采煤工作面下出口处，该处巷道宽度3.8m、高度3.0m，采用锚网、锚索及U型钢棚联合支护。该工作面尚未安装综采设备，正在安装端头支护，端头支护由四部迈步支架组成，现已安装三部。其中远离工作面左侧的迈步支架已接顶，支架上部由两根钢丝绳扣栓在U型钢棚上，支架与巷道帮之间，紧靠巷道堆放了一摞0.65m高的刮板输送机机槽。
二、事故发生经过、抢救过程及善后处理情况
(一)事故发生经过
2016年9月28日白班，梅河煤矿机电总厂当班安装迈步支架共出勤14人，副厂长王成组织召开班前会，并布置工作任务，其主要工作是去梅河煤矿四井11101-2备用采煤工作面下出口处安装迈步支架。开完班前会后，工人在王成带领下，一同坐班车从机电总厂去梅河煤矿四井。
大约9时30分到达工作面下出口后，在井下现场共分两组作业，其中一组由班长范秀峰负责，带领姜海涛、白俊杰、王刚、魏振博等四人，副厂长王成监督这组人员作业；另一组由班长李延海负责，带领其余六人作业，车间主任刘景春监督这组人员作业。范秀峰带领四名工人在工作面运输顺槽远离工作面的一侧（外侧）作业，李延海带领张井军等六名工人在运输顺槽靠近工作面的一侧（里侧）作业。范秀峰等人先安装迈步支架底座，之后组装液压柱。做完这些工作后，副厂长王成带领五名作业人员开始吊装外侧迈步支架的顶梁。12时多，王成先将在现场指挥的带班矿长盛有财等人喊出作业区域内，然后分成两组吊装顶梁。范秀峰、白俊杰和姜海涛一组，王成、魏振博和王刚一组，先在顶梁两端分别绑上钢丝绳扣，然后使用起重机（手拉葫芦）起吊顶梁，当顶梁靠近工作面的一端吊过液压柱的高度时，顶梁突然摆动，将站在巷道一侧堆放的刮板输送机机槽上的张井军碰伤。
(二)事故抢救过程
事故发生后，王成立即过去察看，招呼张井军，张井军没有说话。王成让邵伟和高元忠搀扶张井军到旁边坐下，这时，在附近的带班矿长盛有财看到这一情况后，立即向矿调度室汇报，并安排工人用锚杆、金属网做成担架，将张井军抬上人车运至地面，送往梅河口市中心医院，经抢救无效，于9月28日16时20分死亡。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿将事故情况通知遇难者家属，并按照有关规定积极开展善后处理工作，善后处理工作已经结束。
三、事故原因
（一）直接原因
作业人员在采煤工作面下出口安装迈步支架，起吊顶梁过程中，顶梁倾斜、摆动，将违章进入作业区域的张井军撞伤致死。
（二）间接原因
1.现场安全管理混乱，监督不严格。一是未严格按照《四井11101区2层安装迈步支架安全措施》的要求，在安装迈步支架过程中，设专人进行警戒，专人观察支架的状态；二是作业人员未按措施要求，违章进入作业危险区域内；三是现场工作指挥不力，未充分发挥班组作用，管理责任落实不明确；四是现场领导干部监督检查不力，带班井长、带班矿长均在现场，未发挥带班作用；五是作业现场分两组平行作业，责任分工不明确，安全管理不到位。
2.安全培训、教育工作不到位。一是机电总厂工人到矿井作业，业务保安培训、教育不够，安装迈步支架的工人由多个车间人员组成，部分人员安全业务知识和现场工作经验匮乏；二是矿井对机电总厂工人的安全培训、教育也不够，致使职工安全意识淡薄，安全思想不牢；事故发生前，作业人员违章进入作业危险区域内，没有人发现并制止，未做到自我保安和相互保安。
四、事故性质
经调查认定这是一起责任事故。
五、事故类别
其他事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
1.张井军，群众，辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿机电总厂工人。违章进入起吊迈步支架的作业区域内，对这起事故负有直接责任，因在事故中死亡，免于追究。
2.范秀峰，群众，辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿机电总厂班长。未严格按规程措施要求进行现场管理，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
3.王成，中共党员，辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿机电总厂副厂长，当班带班领导。未严格按规程措施要求进行现场管理，现场指挥不力，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款五千元的行政处罚。
4.杜景发，中共党员，辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿四井安全井长，当班井带班领导。现场安全监督检查不到位，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
5.盛有财，中共党员，辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿开拓掘进副矿长，事故当班矿带班领导。现场监督管理工作不到位，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
6.马德斌，中共党员，辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿机电总厂厂长，负责机电总厂的全面工作，是安全生产第一责任者。安全教育工作不到位,对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款三千元的行政处罚。
7.段俊杰，中共党员，辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿机电副矿长，分管机电总厂工作。业务保安培训、教育工作不到位，安全管理工作不到位，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款二千元的行政处罚。
8.韩玉红，中共党员，辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿安全副矿长，分管全矿的“一通三防”和安全培训教育工作，安全教育工作不到位，安全管理工作不到位，对这起事故负有重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第（一）项的规定，建议给予警告、并处罚款二千元的行政处罚。
建议参照《安全生产领域违纪行为适用《中国共产党纪律处分条例》若干问题的解释》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》对上述党员干部中存在违纪行为的给予党政纪处分。
（二）对事故责任单位实施行政处罚的建议
辽源矿业（集团）有限责任公司梅河煤矿，在安装迈步支架过程中，安全管理工作不到位，安全教育工作不到位，致使发生事故。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条的规定，建议罚款35万元。
七、事故防范措施建议
1.严格安全技术措施的编制、审批和贯彻落实工作，对安全措施要严格执行，确保每项措施落实到位，保证作业人员的安全。
2.在特殊危险作业过程中，要设专人警戒，防止无关人员进入作业现场，现场管理人员也要认真观察现场人员作业状态，发现有人进入作业现场时及时制止或停止作业。
3.要充分发挥管理人员的现场管理作用，尤其是要落实班组长的现场管理责任，充分发挥风险识别和风险预控能力。
4.带班领导加强安全管理工作力度，要认真检查各环节、各地点、各岗位的安全状况，尤其是隐蔽致灾因素，发现安全生产隐患，要及时采取有效措施，及时消除；加强带班领导的作业现场隐患排查治理工作力度，使其真正发挥带班作用。
5.两个以上单位在同一区域内作业时，必须明确安全责任，由上一级领导负责协调好安全生产各环节的工作。
6.加强对职工的安全教育和培训，特别是职工的业务培训，保证职工掌握从事行业的业务技能和