青山高炉煤气漏泄中毒伤亡事故案例分析

       青山热电厂因高炉煤气漏泄造成人员中毒伤亡事故案例分析

       一、事故经过

       1991年8月1日21时左右，湖北省青山热电厂锅炉分场运行二班副班长钱×，司炉长杨×，薛×先后对1号炉燃烧进行了调整，调整中发现1号高炉瓦斯火嘴不着火，1、7号煤粉火嘴燃烧较差，为此副班长钱×与薛×商量决定开启1号高炉瓦斯分闸门,关闭4号高炉瓦斯分闸门，22点15分由薛×、罗×2人去操作，钱×进行监视。在操作过程中，钱发现薛、罗2人倒在1号高炉瓦斯分闸门处，便立即到操作室报告，同时叫人去抢救，22点38分武汉钢铁公司瓦斯救护站人员到达中毒现场，先后将薛×、罗×及连同在抢救过程中中毒的其它8人送往医院急救，罗、薛2人因中毒严重，抢救无效死亡，其它8人经治疗后恢复健康。

       二、事故原因

      (1)1号炉1号高炉瓦斯火嘴分闸门下部垂直短管内部腐蚀，穿孔漏泄致使操作人员中毒，是这次事故的直接原因。4m操作平台的位置空间曲折狭小，楼梯又高又陡，发现人员中毒很难救出，是造成多人在抢救过程中中毒的主要原因。

      (2)原苏联设计的瓦斯系统设计不当，是造成这起事故的又一原因。

      三、暴露出的问题

      (1)设备设计的不够完善，原苏联设计的瓦斯系统设计不当。

      (2)该厂安全生产工作仍有不少薄弱环节，表现在对瓦斯火嘴垂直短管腐蚀规律掌握的不清楚。瓦斯漏泄没有及时发现，导致操作人员中毒。

      (3)没有认真执行原能源部颁发的的关于“火力发电厂电站锅炉燃气系统防爆、防漏反事故措施”中的定期测定锅炉房内瓦斯易漏部位的瓦斯浓度，关键部位宜设固定的瓦斯监测装置和应定期对与其管壁厚进行测量，发现严重内外壁腐蚀减薄应采取补强措施等规定。

      (4)1号高炉瓦斯分闸门装于4m平台，操作人员操作时，需从710mm×880mm的人孔通过4m高的陡梯子才能到达4m平台操作。地方空间曲折狭小，楼梯又高又陡，发现人员中毒，难以救出，作业环境不符合安全规定。

       四、防范措施

       (1)要以科学管理为前提，以科学测定为依据来管理安全生产工作。

       (2)各火力发电厂应认真落实电站锅炉燃气系统防爆，防漏的反事故措施。杜绝此类事故现次发生。

       (3)认真全面地开展一次以查设备隐患为主要内容的安全大检查活动，发现问题及时整改。

       (4)对燃气系统的高炉瓦斯主母管进行全面检查，根据腐蚀情况制定更改方案并全面落实。

       (5)保证高炉瓦斯系统无隐患后才能投入。

      (6)对不合理的高炉瓦斯分闸门及其系统彻底进行改造，改造好后再投入运行。

      (7)补充修订瓦斯工作规程，举办瓦斯工作人员学习班，进一步学习瓦斯知识及规程。

      (8)购置新型氧气呼吸器和袖珍瓦斯报警器。

      (9)加装固定式的瓦斯泄漏报警装置。