杨家巷燃气爆炸事故调查报告出炉
据安徽省安全生产监督管理局官网消息，日前，《芜湖“2015.10.10“重大瓶装液化石油气泄漏燃烧爆炸事故调查报告》已经省政府批复结案，现予发布。
2015年10月10日11时44分许，芜湖市镜湖区淳良里社区杨家巷“砂锅大王”小吃店发生一起重大瓶装液化石油气泄漏燃烧爆炸事故，造成17人死亡，直接经济损失约1528.7万元。
事故发生后，国务院和省委、省政府高度重视，国务委员杨晶、郭声琨、省委书记王学军、省长李锦斌分别作出重要指示批示，李锦斌省长、李建中副省长第一时间赶赴事故现场，指导事故救援工作，要求全力做好事故处置各项工作，依法依规严查事故责任，严肃问责追究。深刻汲取教训、强化整改防范，竭力遏制事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第232号)等法律法规规定，经省人民政府同意，10月21日我省成立了以省安全监管局为组长单位，省公安厅、省监察厅、芜湖市人民政府为副组长单位，省住建厅、省商务厅、省教育厅、省工商局、省质监局、省药监局、省总工会、芜湖市有关单位的负责同志为成员的省政府芜湖“10.10”重大瓶装液化石油气泄漏燃烧爆炸调查组(以下简称“省事故调查组”)，并邀请省人民检察院派员参加，事故调查组聘请火灾化学、火灾调查、特种设备、燃气、建筑安全等专业的7位专家参与调查工作。
省事故调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问证人和录像分析，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。
一、事故有关基本情况
(一)事故发生经过和应急救援情况。
1.事故发生经过。
10月10日10时许，“砂锅大王”小吃店经营者张保平更换了店内东侧铁板烧灶所用的液化石油气钢瓶(以下简称钢瓶)。11时40分许，张保平的妻子刁山翠打开该钢瓶角阀和铁板烧灶开关，欲用点火棒将铁板烧灶点燃，未点燃，随后拧大角阀阀门，仍未点燃，便告知张保平处理。张保平在处置过程中，发现与灶具连接的液化气钢瓶瓶口附近有火苗，试图关闭钢瓶的角阀，未果。他随即拖出钢瓶，导致钢瓶倾倒、减压阀与角阀脱落，大量液化气喷出，瞬间引发大火，11时50分，该钢瓶发生爆炸。
2.事故应急救援情况。
芜湖市公安消防支队指挥中心11时47分接警后，迅速调派4辆水罐消防车及28名官兵赶赴现场。11时50分该小吃店一钢瓶发生爆炸。11时51分消防力量到达现场。12时20分明火被扑灭。
事故发生后，公安部消防局、国家安监总局应急指挥中心有关负责同志，省有关部门负责人赶赴现场，指导事故救援和善后处理工作。省公安厅、省安全监管局、省质监局、省卫计委等及时派出工作组，赶赴事故现场，指导地方政府开展相关工作。芜湖市委、市政府高度重视，主要负责同志立即赶赴现场组织施救，到医院看望受伤人员。
(二)事故涉及有关单位情况。
1.“砂锅大王”小吃店。该店位于芜湖市镜湖区淳良里社区杨家巷，所在建筑物共七层，一层为沿街门面，二层以上为住宅，该店位于建筑物一层最西侧04号门面房，层高4.5m，建筑面积33.19m2，门前自行搭建临时店面。2015年8月初，经营者张保平、刁山翠夫妇，经房东马俊同意，从该门面房前任承租人邱明荣处以8万6千元(包含半年房租，月租金5000元，租期至2016年3月)租下此店，该店于8月18日营业，无营业执照，主要经营铁板炒饭、砂锅、烤肉等，10月10日上午7时招聘1名服务员汪茂云到店工作。
2.芜湖百江能源实业有限公司。公司成立日期：1998年3月25日，公司类型：有限责任公司(台港与境内合资)，住所：安徽省芜湖市经济技术开发区，注册资本：3200万人民币，法定代表人：苑隽，营业期限：1998年3月25日至2048年3月25日，经营范围：在市区域经营民用液化石油气(气瓶充装许可证有效期限至2016年1月1日，燃气经营许可证有效期限至2016年10月31日)等。
3.芜湖百江能源实业有限公司沿河路配送中心。成立日期：2000年9月10日，公司类型：分公司，营业地址：安徽省芜湖市沿河路门面房1号，负责人：王昌敏，营业期限：2000年9月10日至2018年12月31日，经营范围：在市区域经营民用液化石油气(燃气经营许可证有效期限至2022年10月31日，危险化学品经营许可证有效期至2016年5月9日)、厨具及零配件销售等。门店设有店长1名、营业员1名、送气工2名，日常配送区域为：沿河路、九华山路、二街、老体育场、杨家巷、双桐巷。
(三)事故现场调查情况。
1.现场勘验。
通过对现场地砖炸裂变色痕迹、墙面抹灰层剥落和烟熏痕迹、木质物品炭化和烧损痕迹、金属物品变形变色痕迹的分析，确定事故发生的初起部位是给店内东侧铁板烧灶具供气的钢瓶附近。
店内东侧铁质灶台下方有一炸裂的钢瓶，瓶阀与钢瓶连接完好且处于开启状态，瓶口未见减压阀，瓶阀内螺纹有明显烟尘。距搭建区域外缘南0.1米、距西墙2.5米处地面有一钢瓶减压阀，螺纹有烟尘和油渍，证明减压阀与钢瓶在爆炸发生时已脱离。
在店内东灶台旁边地面有一个砂锅，与问话材料相吻合。
2.监控视频。
九华中路电线杆天网、长亭老街乡土简餐店门外、事故店面西侧巷道监控视频证实：11时44分时有火窜出门外，初始时火势发展迅猛;11时50分钢瓶发生爆炸。
3.模拟试验。
消防部门模拟实验证实：满充的钢瓶在卧置状态下，安装和未安装减压阀时，喷出的物质为液态，点燃后，呈喷射燃烧，火焰长度可达到3至4米，仍有液态物质流出;减压阀与钢瓶连接松动时会产生液化气泄漏。
4.检验鉴定。
(1)尸体检验：根据芜湖市公安局刑事科学技术研究所鉴定文书，死者血液一氧化碳饱和度为49.7%-67.7%。
(2)气质化验：根据国家石油化工产品质量监督检验中心(安庆)检验报告，气质各项指标均合格。
(3)爆炸钢瓶检验：根据合肥通用机械研究院特种设备检验站的检测、试验报告，爆炸钢瓶化学成分、壁厚合格，从阀的过火情况判断，减压阀与瓶阀螺纹连接未拧紧及橡胶密封圈断裂是导致液化气泄漏并着火的直接原因。
(4)房屋结构损伤鉴定：根据安徽省建筑工程质量第2监督检测站鉴定报告，除局部梁构件受损较重(应补强处理)外，此次事故未对整栋建筑物主体承重结构的安全性产生显著影响。
二、事故原因分析和性质认定
(一)直接原因。
10月10日10时许，“砂锅大王”店主张保平在更换店内给东侧铁板烧灶具供气的钢瓶时，减压阀和钢瓶瓶阀未可靠连接。11时40分许，其妻刁山翠准备使用铁板烧灶具，打开钢瓶角阀后液化气泄漏，泄漏的液化气与空气混合，形成的爆炸性混合气体遇邻近砂锅灶明火，导致钢瓶角阀与减压阀连接处(泄漏点)燃烧。张保平在处置过程中操作不当，致使钢瓶倾倒、减压阀与角阀脱落，大量液化气喷出，瞬间引发大火，倾倒的钢瓶在高温作用下爆炸。
(二)间接原因。
1.“砂锅大王”小吃店安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，对钢瓶操作及应急处置不当。
2.芜湖百江能源实业有限公司沿河路配送中心落实企业安全生产主体责任不到位，未依规定指导液化石油气用户安全用气;对钢瓶管理不严，对超期钢瓶未进行报废处理。
3.芜湖百江能源实业有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，对超出使用期限的钢瓶进行违法充装。
4.芜湖市镜湖区人民政府及有关部门。
(1)镜湖区滨江公共服务中心体育场社区。
对辖区内餐饮场所燃气安全开展全面检查工作落实不到位，对事故发生负有重要管理责任。
(2)镜湖区滨江公共服务中心。
对辖区内餐饮场所燃气安全专项治理工作落实不力，隐患排查工作落实不到位，对事故发生负有重要管理责任。
(3)镜湖区住房与城乡建设委。
对餐饮场所燃气安全专项治理行动工作落实不力，对燃气供应企业存在违法违规供气行为监管不到位，对事故发生负有重要管理责任。
(4)镜湖区市场监督管理局。
对辖区内钢瓶配送企业的钢瓶监管不到位，对餐饮场所无证经营查处不力，对事故发生负有重要管理责任。
(5)镜湖区商务局。
对辖区内餐饮场所开展燃气使用安全自查工作督促不到位，对事故发生负有重要管理责任。
(6)芜湖市公安局镜湖分局滨江派出所。
对辖区内餐饮场所的消防安全隐患排查及治理工作不力，对事故发生负有重要管理责任。
(7)镜湖区公安消防大队。
对辖区内餐饮场所开展的消防安全实施专项监管工作不力，工作落实不到位，对事故发生负有重要管理责任。
(8)芜湖市公安局镜湖分局。
对镜湖区公安消防大队和滨江派出所消防安全工作指导督促不到位，对辖区餐饮场所开展的消防安全专项治理工作督导不力，对事故发生负有重要领导责任。
(9)镜湖区安全生产监督管理局。
对辖区内餐饮场所燃气安全专项治理行动综合监督和协调不力，对事故发生负有责任。
(10)镜湖区人民政府。
镜湖区人民政府组织辖区内开展餐饮场所燃气安全专项治理工作不力，对辖区内餐饮场所安全隐患排查不到位，对事故发生负有重要领导责任。
5. 芜湖市有关部门。
(1)芜湖市住房与城乡建设委。
依据《芜湖市人民政府办公室关于印发芜湖市餐饮场所燃气安全专项治理行动实施方案的通知》(芜政办秘〔2013〕39号)(以下简称《通知》)，芜湖市住房与城乡建设委落实专项治理行动不力，对燃气供应企业存在违法违规供气行为监管不力，对事故发生负有重要管理责任。
(2)芜湖市质量技术监督管理局。
依据《通知》，芜湖市质量技术监督管理局落实专项治理行动不力，对餐饮场所使用的钢瓶检查不到位，对报废、超期未检钢瓶监管不力，对事故发生负有重要管理责任。
(3)芜湖市商务局。
依据《通知》，芜湖市商务局落实专项治理行动不力，组织餐饮场所开展燃气使用安全自查工作不到位，对事故发生负有重要管理责任。
(4)芜湖市公安消防支队。
依据《通知》，芜湖市公安消防支队落实专项治理行动不力，指导下级开展餐饮场所的消防安全实施专项监管工作不力、督促工作落实不到位，对事故发生负有重要管理责任。
(5)芜湖市公安局。
依据《通知》，芜湖市公安局落实专项治理行动不力，对镜湖区公安分局开展餐饮场所的消防安全隐患排查治理工作指导督促不力，对事故发生负有重要管理责任。
(6)芜湖市工商行政管理局。
依据《通知》，芜湖市工商行政管理局落实专项治理行动不力，对未办理工商营业执照的餐饮场所无证经营查处不力，对事故发生负有管理责任。
(7)芜湖市食品药品监督管理局。
依据《通知》，芜湖市食品药品监督管理局落实专项治理行动不力，对未取得餐饮服务许可的餐饮场所无证经营查处不力，对事故发生负有管理责任。
(三)事故性质。
事故调查组认定，该起事故是因经营者张宝平操作不当、应急处置不当，相关企业安全生产主体责任不落实，相关政府及其有关部门监管不到位而造成的一起重大生产安全责任事故。
三、责任认定和处理建议
(一)建议依法追究刑事责任人员。
张宝平，“砂锅大王”小吃店店主。安全意识淡薄，使用超出期限的钢瓶，存在重大安全隐患。同时在钢瓶使用过程中操作不当，致使液化气发生泄漏;应急处置不当，引发燃爆，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法处理。
(二)建议给予行政处罚的人员。
1.苑 隽，芜湖百江能源实业有限公司董事长。对本公司气瓶充装管理不到位，致使超期未检的钢瓶仍进行充装，对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第91条，建议对其处以2014年年收入60%罚款。
2.陈 斌，芜湖百江能源实业有限公司总经理。对本公司气瓶充装管理不到位，致使超期未检的钢瓶仍进行充装，对事故发生负有重要管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第91条，建议对其处以2014年年收入60%罚款。
3.武 斌，芜湖百江能源实业有限公司安全部总经理。落实本公司安全规章制度不到位，履职不到位，致使超期未检的钢瓶仍进行充装，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第91条，建议对其处以2014年年收入60%罚款;依据《中华人民共和国特种设备安全法》第92条, 建议吊销其安全资格证书。
4.王昌敏，芜湖百江能源实业有限公司沿河路配送中心店长。未依法指导液化石油气用户安全用气，对钢瓶管理不严，对超期钢瓶未进行报废处理，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第91条，建议对其处以2014年年收入60%罚款; 依据《中华人民共和国特种设备安全法》第92条, 建议吊销其安全资格证书。
三、事故防范和整改措施建议
(一)认真落实安全监管责任。
芜湖市政府要深刻吸取事故教训，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，全面落实企业主体责任、部门监管责任、党委和政府领导责任，深入推动落实“五级五覆盖”和“五落实五到位”责任制。规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照“管行业必须管安全”的要求，明确安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。针对该起事故暴露出的问题，建议以芜湖市政府名义，由市燃气行业监管部门牵头联合公安、消防、质监、工商、商务、安全监管等部门，深入组织开展燃气行业专项排查整顿，严厉打击燃气行业非法违法经营活动。
(二)严格履行部门监管职责。
芜湖市住建、公安、消防、质监、工商、安全监管等部门要联合开展隐患排查治理行动，加大餐饮场所燃气安全整治力度，严厉打击非法充装、储存、经营燃气及液化石油气行为，加强对燃气使用环节的安全检查，切实履行部门监管职责。同时，整合、充实行政执法力量，加强与各地区、各部门的联合执法，进一步完善行业监管体制，形成“横向到边、纵向到底”的监管网络。
(三)加强液化石油气经营使用各环节的安全管理。
要严格按照国家及行业标准及管理规定，加强对液化石油气钢瓶流通和使用环节的监管，不得充装和使用报废、超期未检的钢瓶，不得改装气瓶或者将报废钢瓶翻新后使用;不得私自倒装和处理钢瓶内的残液。液化石油气充装单位应按照有关规定建立健全液化气充装和钢瓶安全管理制度、操作规程，建立用户和气瓶充装档案，向用户提供合格气瓶并对气瓶充装安全负责;对不符合安全要求的气瓶，按规定予以检验或报废处理，杜绝过期、不合格钢瓶流入市场。燃气经营者应指导燃气用户安全用气，并对燃气设施定期进行安全检查。
(四)加大城镇燃气及液化石油气钢瓶安全科普力度。
建议由城镇燃气、液化石油气钢瓶管理及消防部门牵头，通过广播电视公益广告、报刊杂志等媒体渠道及政府网站、燃气经营单位平台，加大对燃气、液化石油气使用者及学生的宣传教育，并加强学生燃气安全知识及自救逃生能力培训，提高全社会安全用气能力，提高全民安全意识和自防自救能力。