历史上的今天-12月26日 | 泸州市中城商厦发生一起天然气爆燃事故 4人死38人伤

　　2013年12月23日13时52分许，燃气公司呼叫中心接到群众关于江阳区摩尔商场大门外人行道有天然气泄漏的报告。当日，该公司安排运行管理部江阳区巡检站(以下简称巡检站)进行现场核查，确定了该处的确存在天然气泄漏现象。

　　23日22时30分许，巡检站站长李强在征得运行管理部经理罗淋同意后，与巡检站工作员童鑫关闭了位于童家路口DN100中压供气阀门，停止了对摩尔商场区域的供气。

　　24日8时30分许，为检测天然气泄漏点情况，李强和童鑫打开童家路口DN100中压供气阀门，采用打孔方式，发现摩尔商场大门外人行道上存在多处燃气漏点。随即组织土建工人对其中一处漏点开挖查看，在开挖出约1米中压管道后发现管道锈蚀严重，漏点较多。在确认中压管道泄漏情况后，李强和童鑫再次关闭了童家路口DN100中压供气阀门。

　　24日上午，李强向罗淋汇报了管道泄露情况，并征得罗淋同意全部更换摩尔商场大门外约80米的中压管道，且考虑到24日“平安夜”摩尔商场人员较多，施工安全不能保障，决定于25日组织进行抢维修作业。同日，运行管理部制定了《燃气设施改造工程施工方案》和《停气方案》，明确管道维修设计由运行管理部工程管理员艾勇负责;管道更换由运行管理部大山坪中压维修站(以下简称维修站)实施;停、供气作业由巡检站负责;停气时间为2013年12月23日22时30分至26日20时00分，供气时间为27日6时30分。

　　25日8时许，燃气公司委托的土建开挖单位泸州天星建筑有限公司现场施工负责人刘兴正按照艾勇和李强的指示，组织工人对施工现场进行打围封闭和管沟开挖工作。

　　26日11时许，管沟开挖结束后，刘兴正发现摩尔商场停车场出、入口端管道外径不一致，随即向李强汇报了该情况。李强在得知消息后，邀约维修站站长李祖家一起到现场确认了管道情况，并表示停车场入口处管道可能加有套管，若内管为DN50，则就是须更换的中压管道。

　　26日14时30分许，维修站站长李祖家组织了4名维修人员到现场对中压燃气管道进行更换、碰管施工。对李强确认的停车场入口处管道进行切割，发现DN80管内确有DN50管，施工人员误认为该管为中压管道，随即与新铺设的中压管道进行了碰接。

　　26日22时许，维修站完成了中压管道更换和碰管，用DN80管更换原DN50中压管道80余米。童鑫电话请示已离开现场的李强是否可以恢复供气，并得到李强可以供气的答复。

　　26日22时18分许，童鑫在民工赵永万的协助下开启童家路口DN100中压供气阀门。

　　26日22时26分许，摩尔商场负一层调整柜台和货物的员工发现熟食操作间有大量天然气泄漏，立即组织紧急撤离。

　　26日22时50分许，扩散在商场负一楼顶部的天然气达到爆炸极限，遇电器设备用电火源发生爆炸。爆炸波冲击到商场外的人员和车辆。同时，爆炸引发摩尔商场负一层、一层、二层和市总工会文化宫负一层、负二层相继着火，引起燃烧。

　　(一)直接原因

　　泸州华润兴泸燃气有限公司工人在维修摩尔商场大门外中压管道时，错将中压管道与摩尔商场废弃天然气管道碰接。送气过程中，天然气从中压管道通过废弃天然气管道进入商场，在负一楼熟食操作间大量泄漏，并在商场内负一楼顶部扩散形成爆炸性混合气体，达到爆炸极限，遇电器设备用电火源引发爆燃，进而造成大面积燃烧。

　　(二)间接原因

　　1. 泸州华润兴泸燃气有限公司未认真吸取青岛“11.22”特别重大事故血的教训，安全意识淡薄，安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，抢(维)修现场安全管理混乱，维修作业中存在严重的违法违规行为。

　　(1)违规施工、违规送气。施工作业人员未按《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》(CJJ51-2006)和施工方案要求，擅自减少管道沟槽开挖深度;在未核对管道路由和相关地下管道的情况下，对管道进行切割焊接，导致碰管错误;在碰管结束后，巡检站人员未对地下管线和建筑物进行全面检查、检漏的情况下，开启中压管道供气阀门，导致大量天然气通过施焊管道进入摩尔商场。

　　(2)维修作业现场安全监管缺失。在实施停气抢修作业时，公司相关负责人未到现场进行安全检查和督导;负责现场维修作业的巡检站负责人在恢复供气作业时未在现场;恢复供气作业时，中压管道供气阀门无专人值守。

　　(3)安全培训教育不到位。公司部分管理人员和相关部门负责人未按规定及时取得四川省《建设企事业单位专业管理人员岗位培训合格证书》，技术、安全、运行、维护、抢修等关键岗位的操作人员部分未取得四川省建设岗位《职业资格证》;部分施工作业人员在上岗前未接受过全面的“三级”安全教育培训，以致安全意识淡薄，基本技能缺乏;燃气管道抢修作业前，安全技术交底流于形式，未按规定对管沟开挖和安装人员进行安全技术交底，作业人员对燃气管道埋设深度不了解，对本岗位存在的危险、有害因素认识不足;巡检站人员应急处置能力不足，在发现燃气泄露的情况下处置不当，未能及时关闭中压管道供气阀门，导致燃气大量泄漏。

　　(4)安全管理制度不完善且落实不到位。企业未按照《城镇燃气管理条例》的规定，建立健全安全生产规章制度和操作规程，无生产设施拆除和报废管理制度，对燃气设施抢维修破土作业、碰管前后检查、供气前检漏和放散、验收等作业规定不完善;在未对刚维修的管道进行吹扫、检漏、放散的情况下违规在夜间供气;安全生产责任制和安全规章制度落实不到位，维修作业人员未严格落实“在有效地告知用户情况下恢复供气”和“夜间严禁恢复供气”的规定。

　　(5)燃气管道档案资料管理不善。公司未健全燃气设施运行、维护和抢修档案资料，无童家路口经摩尔商场至钟鼓楼中压管道的管理台账;施工作业前，运行管理部施工人员未能全面掌握摩尔商场内外燃气设施类型、数量及安装位置等资料，导致管沟开挖和管道碰接错误。

　　(6)燃气使用安全宣传不到位。公司制定的《燃气安全使用宣传单》中，无天然气在泄漏的情况下用户应在安全的地方及时有效切断电源的内容告知。

　　2. 上级主管企业对燃气公司的安全监督管理不到位。泸州市兴泸投资集团有限公司对燃气公司安全生产工作重视不够，安全生产管理的监督检查不到位;华润燃气(中国)投资有限公司对燃气公司落实安全生产主体责任指导和监督不力，开展的安全生产大检查和隐患排查不到位。导致燃气公司安全生产的措施和要求不具体、不落实。

　　3. 泸州摩尔商业有限公司安全生产主体责任落实不到位。公司安全生产应急预案风险分析不足，预案编制不完善，无天然气泄漏专项预案或处置方案,消防设施损坏部分未及时整改,发现天然气泄漏后未有效及时关掉电源,商场委托管理的主要负责人(店长)、部分安全管理人员未取得安全资格证书。

　　4. 相关部门、属地政府未有效履行安全生产监管职责。市住建局作为城镇燃气的行业主管部门，督促燃气公司落实安全生产责任制、行业规范和操作规程不力;市国资委下属的泸州市兴泸投资集团有限公司作为泸州华润兴泸燃气有限公司的主要出资人，督促燃气公司层层落实安全生产责任和监督检查不到位;江阳区政府督促商务、安监、公安消防等部门对摩尔商场安全生产工作的指导、监管不到位;江阳区商务局、安全监管局履行行业监管和综合监管不到位。

图为： 泸州市中城商厦天然气爆燃事故

 

　　(三)事故性质

　　调查认定，泸州市江阳区摩尔商场“12.26”较大天然气爆燃事故是一起生产安全责任事故。

　　(一)立即对事故责任单位进行安全生产大整治

　　由市住建、商务部门牵头，属地政府及其有关部门参加，分别向燃气公司和摩尔商场派出安全工作督导组，负责指导督促企业开展安全生产大检查大整治。燃气公司要重点检查整治安全培训教育流于形式、对用户燃气使用安全宣传不到位、安全管理制度不完善、抢维修作业管理混乱、违章施工作业、作业现场安全监管缺失、作业人员应急处置能力弱和燃气管道档案资料不完善等问题，要认真制定切实可行的整改方案，逐项进行整改落实，并按要求及时取得《燃气经营许可证》;摩尔商场要重点检查整改企业负责人和安全管理人员不具备资质、安全风险分析评估不到位、安全生产应急预案不完善、消防设施设备维护检修不落实等问题，并要逐项整改落实到位。

　　(二)切实将安全生产工作责任和要求落实到一线操作层面

　　各级政府、各部门、各企业要深入学习领会习近平总书记、李克强总理关于安全生产工作的重要指示精神，深刻吸取这次事故的惨痛教训，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，进一步细化、明确安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到各级各部门和每个岗位，特别是落实到一线操作层面，坚决杜绝一线管理人员违章指挥、一线作业人员违章操作和违反劳动纪律的行为发生。

　　(三)扎实组织开展城镇燃气安全专项整治

　　全市城镇燃气经营和商业用气企业要严格按照住建部《关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》(建办质电〔2013〕27号)的要求，按照“不打折扣、不留死角、不走过场”的要求，制定专项整治方案，对燃气设施设备进行一次大排查大整治，从规划设计、管线质量、规章制度、日常维护、抢维修作业、消防设施、应急管理、教育培训、技术交底等方面，重点排查整治燃气门站(储配站)及调压站周边环境、消防与安全设施、储气设施、加臭装置、管道阀门及仪表、工艺装置、运行管理，燃气管道设施管线运行、管道附件、泄漏检测、埋压圈占等内容，特别是建立健全和严格落实废弃管道管理和恢复供气管理制度，管道权属单位要配合燃气公司认真排查整改废弃管理，切实整治消除隐患，堵塞安全管理漏洞。全市燃气经营和商业用气企业的专项整治工作结束后，按照“属地监管”与“分级监管”相结合的原则，由住建部门牵头，会同商务、国有资产管理等部门，按照“四个一律”的要求，逐个企业进行检查验收，对存在的问题依法予以处理。

　　(四)深入开展“反省、落实、保安全”活动

　　各级政府、各部门、各企业要按照市政府安委会《关于深入开展“反省、落实、保安全”活动的紧急通知》(泸市安委〔2013〕45号)要求，按照《四川省各级人民政府及有关部门安全生产监督管理职责规定》，对照市、区(县)政府及有关部门的安全生产监督管理职责规定和市政府安委会《关于进一步中央和省属驻泸及市属重点企业安全生产管理责任的通知》(泸市安委〔2014〕7号)要求，认真排查、深刻反省、切实整改安全生产工作不具体、不落实、不负责的问题，落实安全生产“三早三卡”措施，做到早提醒、早警示、早纠错。

　　(五)持续开展安全生产综合督查

　　各级政府、各有关部门要举一反三，采取有力措施，坚决遏制全市近期生产安全事故多发频发的势头，迅速扭转安全生产形势被动局面。要持续开展安全生产综合督查，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，采取“四不两直”的方式，对全市的道路交通、煤矿、非煤矿山、石油天然气管道、建设施工、消防、危险化学品、烟花爆竹、特种设备、校园、商场、宾馆等行业和领域开展安全生产综合督查。对督查中发现的安全生产非法违法行为和重大安全隐患，要及时依法严肃处理和督促落实整改到位，确保实现安全生产。